Depressie is al sinds het begin van haar carrière haar onderwerp. Zo ontwikkelde psychologe Claudi Bockting (47) de afgelopen jaren nieuwe behandelmethoden waarmee ze een tegenwicht wil bieden aan het almaar uitdijende gebruik van antidepressiva, plus een cognitieve behandeling die de kans op een terugval na depressie vermindert.
Sinds kort gaat de Utrechtse hoogleraar ook in ontwikkelingslanden de strijd met deze ziekte aan. Want de impact van depressie neemt wereldwijd toe, onder andere doordat mensen
ouder worden – depressie is een chronische ziekte. Tegelijkertijd is er in lage- en middeninkomenslanden amper psychische zorg beschikbaar. The mental health gap, noemt de World Health Organization (WHO) dit, de mentale-gezondheidskloof.
Bockting wil een bijdrage leveren om die kloof te verkleinen met een goedkope online behandeling, begeleid door counselors. Ze ontwikkelde daartoe met haar team een therapie die ze op dit moment aan mensen in Indonesië aanbiedt en onderzoekt. China en Zuid-Afrika volgen.
Het is een lang gekoesterde ambitie, vertelt ze. ‘Net voor mijn afstuderen maakte ik een reis door India. Ik bezocht uit nieuwsgierigheid een psychiatrische kliniek en was geschokt: mensen met psychische stoornissen en verstandelijke handicaps zaten zwaar verwaarloosd op elkaar gepakt in een soort gevangeniscomplex. Ik dacht: hier kun je veel grotere stappen zetten dan in Nederland. Er is zó weinig voor nodig om de positie van deze mensen te verbeteren. Met mijn huidige onderzoek kom ik bij de essentie: wat moeten deze mensen met een depressie doen om een leefbaar leven te krijgen?’
En, wat kun je zelf doen om van je depressie af te komen?
‘Het komt erop neer dat je jezelf weer moet activeren. Bij een depressie voel je je op een gegeven moment zó slecht dat je intuïtie zegt: ik kan maar beter niets meer doen, want dan doe ik mezelf geweld aan. Maar van nietsdoen ga je je nog slechter voelen.
Die neerwaartse spiraal kun je doorbreken met gedragsactivatie. In de online behandeling die we hebben ontwikkeld, laten we mensen stap voor stap weer activiteiten ondernemen die potentieel plezierig zijn en het gevoelsleven aanwakkeren: van het aantrekken van een zacht T-shirt bij een ernstige depressie tot naar het park gaan als het beter gaat. Gedurende acht weken doen ze, met begeleiding van een getrainde leek, een online programma dat uit acht modules bestaat: van psycho-educatie en het in kaart brengen van hun stemming tot het uitbreiden van plezierige activiteiten en het bedenken van een strategie om terugval te voorkomen.’
Is het zo simpel: jezelf weer in beweging krijgen?
‘Het is meer dan dat. Eerst moeten mensen zich ervan bewust worden dat wat ze doen van grote invloed is op hun gevoel. Dat ontdekken ze met het programma. Dan zien ze in dat ze weinig ontspannen activiteiten meer hebben, en bepaalde zaken vermijden of alleen nog maar doen uit verplichting. Daarna gaan ze leuke of ontspannen activiteiten plannen die ze onafhankelijk van hun gemoedstoestand doen. Dat is een uitdaging, want mensen vinden het de eerste weken vaak helemaal niet leuk om, bijvoorbeeld, te wandelen. Maar dat is niet erg. Het gaat erom dat ze de kans vergroten dat ze wandelen op termijn wél weer leuk gaan vinden. Blijf je in bed liggen, dan ontneem je jezelf die kans.’
Kun je ook een verkeerde activiteit kiezen?
‘Ja. Als je besluit na tien jaar ruzie op bezoek te gaan bij je agressieve familie, waar de messen al snel door de kamer vliegen, dan is dat niet verstandig. Mede daarom krijgen deelnemers aan de online behandeling in ontwikkelingslanden ondersteuning van getrainde non-professionals; leken-counselors noemen we ze. Zo houden we het betaalbaar. In de landen waar we onderzoek doen is het GGZ-budget laag, geld voor een uitgebreid team van therapeuten is er niet.
Zo’n counselor geeft online feedback op oefeningen en vragen en belt bijna wekelijks maximaal twintig minuten ter ondersteuning: loop je ergens tegenaan, wat vind je fijne activiteiten? De behandeling is heel laagdrempelig, ook qua niveau. Ik vind het belangrijk dat mensen zelfredzaam zijn.’
Waarom koos u ervoor om onderzoek te doen in China, Indonesië en Zuid-Afrika?
‘Mijn onderzoek richt zich onder meer op depressieve mensen met een lage sociaal-economische status in lage- en middeninkomenslanden. Die lage status maakt ze extra vatbaar voor depressie.’
Depressie is dus geen welvaartsziekte?
‘Nee. Er wordt weleens gedacht dat mensen er in landen als Indonesië minder last van hebben omdat ze wel andere dingen aan hun hoofd hebben: voedsel, een dak boven hun hoofd. Maar als er minder depressie wordt geregistreerd, ligt dat meestal aan het feit dat de gezondheidszorg er geen zorgvuldig registratiesysteem heeft.
Het zijn juist de mensen met een lage sociaal-economische status die de grootste kans op depressie hebben. Zeker als er in een land een grote kloof bestaat tussen arm en rijk. Je wordt dan meer geconfronteerd met ongelijkheid en oneerlijkheid. En het tast dan meer dan je eigenwaarde aan. Je verliest je geloof in de samenleving, krijgt het gevoel dat je anderen niet kunt vertrouwen.
Het gebrek aan psychische zorg in deze landen verslechtert de prognose van mensen met een depressie bovendien. Terwijl het ondertussen ook nog eens een enorme impact heeft op de economische positie van een land, en het meerdere generaties ontwricht. Als je depressief bent voel je wanhoop, je geeft het op. Je gaat jezelf en je gezin verwaarlozen. Als je geen baan of opleiding hebt en depressief bent, is de kans groter dat je kinderen in eenzelfde positie komen.’
Een praktisch probleem: als je arm bent, kun je geen computer of mobieltje kopen.
‘Dat zeggen collega’s ook weleens: “Claudi, je bent naïef, die mensen hebben geen mobieltje.” Een computer is inderdaad duur, maar een mobieltje heeft tegenwoordig bijna iedereen. In Johannesburg zeiden mensen: “Ik heb liever een paar dagen geen eten dan dat mijn beltegoed op is.”
Een paar jaar geleden trok ik, voorafgaand aan een congres in Marrakech, per kameel door de woestijn met een groep nomaden. Die hadden ons uitgenodigd om een verjaarsfeest bij te wonen. Heel bijzonder, een deel leefde niet van toerisme. ’s Avonds werd het stil en donker in het tentenkamp, het getrommel verstomde. Zag ik die nomaden ineens allemaal hun telefoontjes pakken om te internetten! Wat een afknapper, dacht ik eerst. Meteen daarna heb ik een foto gemaakt die ik bij presentaties nog vaak aan sceptische collega’s laat zien: de mobiele telefoon lijkt een basisbehoefte te zijn geworden.’
Kun je tegen een depressieve Indonesiër die geen cent te makken heeft zeggen: ga iets leuks doen?
‘Zeker. Je hebt geen geld nodig om met vrienden of familie in het park of de shopping mall af te spreken.’
Wat leuk is, zal per cultuur verschillen.
‘Samen met lokale mensen brengen we in kaart wat ter plekke goed werkt. Een Indonesische promovenda leidt bijvoorbeeld het onderzoek in Jakarta. Soms zijn er aanpassingen nodig. Zo zou ons plaatje van één wandelende persoon de meeste Indonesiërs niet aanspreken, omdat ze niet graag alleen iets ondernemen. Het plaatje toont nu drie wandelende personages. Ik ben meer pragmatisch dan idealistisch: een behandeling moet wel aanslaan.’
Is er al veel onderzoek gedaan naar online behandeling van depressie met ondersteuning van counselors?
‘In hoge-inkomenslanden is daar veel onderzoek naar gedaan en het blijkt over het geheel genomen effectief, dat is de aanleiding voor dit onderzoek. Maar in lage- tot middeninkomenslanden is het amper onderzocht. Absurd! Want we weten al lang dat online interventies met begeleiding meestal goed werken.’
Mocht uw online behandeling niet aanslaan in de ontwikkelingslanden, wat dan?
‘Daar ga ik niet van uit, gezien eerder onderzoek in het Westen plus recent Indiaas onderzoek waarin begeleide kortdurende psychologische behandelingen werden onderzocht. En anders onderzoeken we op welke wijze we met goedkope behandelingen wél resultaat boeken.’
U doet al decennia onderzoek naar depressie. Wordt u daar niet somber van?
‘Soms, maar mij als clinicus blijft vooral de enorme draagkracht van mensen bij. Ik spreek mensen met extreem ellendige levens die daar toch mee kunnen leren omgaan. Als ik de depressie van een verkrachte vrouw in een township in Johannesburg kan behandelen, krijgt ze weer perspectief. Dan kan ze haar leven weer oppakken en haar kinderen beter verzorgen. Zo kun je iets betekenen in een heel zwaar leven. Want het maakt voor de kwaliteit van iemands leven erg uit of iemand depressief is of niet. Een visser in Indonesië gaat weer geld sparen om zijn boot te laten repareren, zodat hij kan gaan vissen. Het leven wordt dan weer draaglijk. Voor de persoon zelf, maar ook voor zijn familie en omgeving.’
Is een draaglijk leven creëren uw hoogste streven?
‘Ja. De geestelijke gezondheidszorg is er niet om mensen gelukkig te maken. Ik ben er om mensen met psychische stoornissen te behandelen, zodat hun leven draaglijk wordt. En dat is al heel wat, hoor, ook als je geen depressie hebt. Het leven komt nu eenmaal met ellende.
En wat is nu geluk? Het is zo vluchtig. Ik vraag het weleens aan mensen: wat stel je je er dan bij voor? Ik ervaar geluk als ik mijn kinderen leuk met elkaar zie spelen, maar een seconde later slaan ze elkaar alweer de hersens in. Weg is mijn geluksgevoel.’
Fijne dingen doen is belangrijk voor de balans. Wat doet u zelf aan mentaal onderhoud?
‘Ik wandel graag, het maakt me niet zoveel waar zolang ik maar geen auto’s hoor. Het is ontzettend belangrijk, zeker in drukke tijden, maar juist dan schiet het erbij in. Saneer ik op mijn wandelingen, dan zit ik al snel minder lekker in mijn vel. Dan word ik minder flexibel en moet ik voortdurend brandjes blussen omdat ik het overzicht mis.
Ik ben geneigd om te veel te doen. Daarom heb ik een vriendin gevraagd mijn balans te bewaken. Een zoveelste werkverzoek leg ik aan haar voor. Zij toetst het aan mijn eigen criteria en zegt dan: “Claudi, je gaf aan dat je niet nóg een weekend wilde werken en dat je de tijd wilde hebben om met je zoon door de stad te fietsen. Die lezing moet je nu even niet doen.” Daar luister ik dan braaf naar. Ik raad het iedereen aan.’
