Ik loop tien weken co-schappen op de afdeling Chirurgie van een Amsterdams ziekenhuis. De chirurgen in opleiding, die mij als loopjongen trachten te misbruiken, hebben vooral aandacht voor alle mogelijke vrouwelijke verschijningsvormen waarmee ze in aanraking komen. Of het collega’s, co-assistenten of verpleegkundigen zijn, is van secundair belang. Zelfs patiënten zijn niet veilig voor erotisch getinte toenaderingspogingen. Ik zie een collega-chirurg zijn naam schrijven op een zojuist in het gips gezette pols. Een ander maakt een afspraakje met het knappe hockeymeisje, tijdens het intapen van haar verzwikte enkel. Ze zitten de volgende avond op het terras om de hoek van het ziekenhuis te flirten. Ik ben jaloers, maar bewonder tevens zijn doortastendheid.
Bij andere co-schappen en in andere ziekenhuizen gaat het niet anders. Zo kom ik later op de afdeling Andrologie van het ziekenhuis van de Vrije Universiteit. Daar heeft men zich gespecialiseerd in mannelijke hormoon- en seksproblemen, onvruchtbaarheid en impotentie, maar de afdeling is vooral bekend vanwege de grote aantallen transseksuelen die er onder behandeling zijn. De polikliniek wordt gerund door zeer betrokken medewerkers, die lief en leed met hun cliënten delen. Regelmatig voeren ze informele gesprekken over allerhande persoonlijke problemen, die niet of nauwelijks van doen hebben met de aandoening waarvoor de mannen onderzocht of behandeld worden. Als co-assistent word ik al snel door een van de medewerkers meegenomen naar de zogenoemde T&T-avond (de travestieten- en transseksuelenavond) van de NVSH. Het is een van de weinige populaire activiteiten die deze vereniging nog organiseert. De hele avond wordt er geroddeld en geflirt; met het werk op de polikliniek houdt het geen verband.
De ontspannen en informele sfeer, gekoppeld aan grote betrokkenheid en inzet voor de patiënten, zijn voor mij een belangrijk argument om na mijn afstuderen een baan als arts-assistent op de polikliniek Andrologie aan te nemen. Ik verkeer dan nog in de naïeve veronderstelling dat de ervaring van een dergelijke werkplek mij later van pas zal komen als ik een opleidingsplek psychiatrie wil bemachtigen.
Na een jaar word ik vanwege wetenschappelijke prestaties, en niet vanwege de werkervaring, aangenomen voor de opleiding tot psychiater. Als ik de polikliniek Andrologie verruil voor de polikliniek Psychiatrie van dezelfde universiteit, een paar kilometer van het vu-ziekenhuis verstopt achter de Valeriuskliniek, beland ik in een heel andere wereld.
Al in de eerste paar weken wijst mijn nieuwe supervisor, een strenge psychiater met weinig gevoel voor humor, mij terecht. Wat de standjes met het werk van doen hebben, is me niet duidelijk. Een t-shirt met opdruk van een trimloop waaraan ik heb deelgenomen mag niet, want daarmee verraad ik volgens mijn baas te veel van mijzelf. Wat daar nu precies verkeerd, gevaarlijk of gestoord aan is, begrijp ik nog steeds niet, maar het wordt me snel duidelijk dat kleding met een ‘boodschap’ een weinig gewaardeerde uitzondering is.
Ook als ik ‘betrapt’ word bij het inschrijven van een afspraak in mijn agenda terwijl ik naast de betreffende patiënt sta, krijg ik commentaar. ‘Je hoort als behandelaar om te lopen naar de andere kant van de balie als je een nieuwe afspraak gaat maken met een cliënt.’ In de wereld van de psychotherapie heten patiënten cliënten, merk ik. Er gelden in de psychiatrische wereld veel regels die verschillen van het ziekenhuis. In de geneeskundige opleiding wordt daar helaas geen aandacht aan besteed.
Als ik mijn supervisor vertel dat een aantrekkelijke jonge vrouw, die zich flirterig gedraagt, mij gevraagd heeft wat met haar te gaan drinken na mijn laatste afspraak van die dag, reageert hij geschokt. Ik krijg het dringende advies deze mevrouw voortaan vroeg in de ochtend te spreken – alsof het risico van grensoverschrijdend gedrag dan niet zou bestaan. Voor alle zekerheid neemt een vrouwelijke collega enkele weken later de behandeling over, uiteraard op last van de baas.
Deze voorbeelden kan ik gemakkelijk aanvullen met een aantal ‘algemene’ psychiatrische gedragsregels, ook al zijn deze meestal ongeschreven. Zo hoor je geen foto’s van geliefden op je werkkamer te hebben die de klant kan zien. Dat zou tot fantasie aanleiding kunnen geven, wordt er bij gezegd. Ook is het beter om iedere klant met u aan te spreken, en ook jezelf niet te laten tutoyeren. Dat geldt ook als iemand wel volwassen, maar veel jonger is dan jij, en ook voor mensen die de zestig ruim gepasseerd zijn terwijl je zelf nog geen dertig bent.
Ongeveer het belangrijkste is het uit de weg gaan van vragen die op het persoonlijk leven betrekking hebben. Dat cliënten vaak graag iets meer willen weten over de psychotherapeut die hen behandelt, wordt opgevat als een onderdeel van de neurotische aandoening. Klassieke conversatie:
Cliënt: ‘Heeft u zelf kinderen?’
Therapeut: ‘Waarom wilt u dat weten?’
Of zoals Peter van Straaten een van zijn typische vrouwen laat verzuchten: ‘Ik wil geen psychiater die vraagt, ik wil een psychiater die antwoordt.’
Ik heb een zoon uit een vroegere relatie. Niets menselijks is mij vreemd, en ik heb er nooit een geheim van gemaakt tegenover patiënten die ernaar vroegen. Nooit heb ik gemerkt dat het de relatie kwaad deed, integendeel: veel mensen voelen zich gesteund als ze een probleem met je bespreken en, indien van toepassing, vernemen dat hun behandelaar het zelf ook heeft meegemaakt. Dit betekent overigens niet dat ik een pleidooi wil houden voor het bespreken van problemen van de therapeut met de patiënt. Het gaat om de feitelijke mededeling die een steunende bijdrage kan leveren aan de behandeling. Wat is er tegen een ervaringsdeskundige? Van de gemiddelde voetbaltrainer wil men toch ook het liefst dat hij zelf in wedstrijdverband tegen een balletje heeft getrapt? En wat heb je aan een therapeut die zelf nooit heeft geleden onder angsten, somberheid of relatieproblemen? Daar komt nog bij dat van alle artsen, toch al niet de gezondste beroepsgroep, de psychiaters het hoogst scoren als het gaat om verbroken relaties, verslavingen, psychische klachten en dood door eigen toedoen. En maar krampachtig het gezicht in de plooi blijven houden ten opzichte van de patiënt die over vergelijkbare problemen wil praten.
Zijn er dan helemaal geen grenzen? Natuurlijk wel. De psychiater Frank van Ree zorgde enkele jaren geleden voor opschudding met een autobiografisch boek, waarin hij bekende af en toe opgewonden te zijn geweest bij het aanhoren van de verhalen van vrouwelijke patiënten. Ik heb het boek nooit gelezen, maar meen me te herinneren dat het zelfs ging om seksueel misbruikte vrouwen. Dat laatste doet er ook eigenlijk niet toe, want ik vind dat het sowieso niet kan dat iemand langs deze weg moet vernemen dat haar behandelaar destijds geil is geworden van haar verhalen, die voor haarzelf allerminst prikkelend waren. Erecties heb je overal, zelfs tijdens psychotherapie, maar om daar nu mee te koop te lopen…
Vanuit de beroepsvereniging worden in toenemende mate zowel de houding als de behandelingen van psychiaters steeds meer in regels en protocollen vastgelegd. Op zichzelf is er niets op tegen dat men tracht enige standaardisering aan te brengen in behandelvormen, maar de keerzijde is de rigide hantering ervan. Het grootste bezwaar vind ik dat het belang van het individu, of het nu de cliënt of de behandelaar is, ondergeschikt wordt gemaakt aan algemene regels. Als een behandelaar daar soms moedwillig van afwijkt, is afkeuring meestal zijn deel.
De volgende anekdote zal duidelijk maken dat ik onverbeterlijk grensoverschrijdend ben. De dichter Rogi Wieg was opgenomen op onze afdeling vanwege een ernstige depressie, die onder andere aanleiding was geweest tot twee zelfmoordpogingen, toen de psychiater die hem behandelde met pensioen ging. De details van de behandeling zal ik hier buiten beschouwing laten, maar een eigenaardige combinatie van pillen en onorthodoxe psychotherapie leidde tegen de verwachting van velen tot een zodanige verbetering dat hij kon besluiten zijn leven weer in eigen hand te nemen. Mijn weinig afstandelijke benadering had hem naar zijn eigen zeggen daarbij flink geholpen. De eerder in Vrij Nederland door hem aangekondigde zelfmoord ging op de lange baan.
Toen hij de mogelijkheid kreeg om in het tv-programma Barend & Van Dorp verslag te doen van zijn wonderlijke belevenissen, vroeg hij mij hem te vergezellen. Gelukkig hoefde ik als ‘volleerd’ psychiater geen toestemming te vragen, want die had ik zeker niet gekregen. Ik ging mee omdat het geheel in lijn was met de manier waarop ik hem behandeld had. Nog een aantal maanden heb ik hem poliklinisch begeleid, daarna ben ik vriendschappelijke contacten met hem gaan onderhouden. Dit heb ik besproken met mijn collega’s, maar die zijn ook wel eens wat grensoverschrijdend, dus gingen ze akkoord met het overdragen van de medicamenteuze zorg aan een psychiater elders in de stad. De ‘wettelijke’ termijn voor contacten met ex-patiënten na beëindiging van de behandeling is de eerste twee jaar. Die heb ik dus overschreden, maar spijt heb ik er niet van.
Ik ben me bewust van de mogelijkheid dat de lezer op grond van bovenstaande voorbeelden de indruk krijgt dat ik graag succesverhalen vertel, maar dat is met nadruk niet de bedoeling. Populair bij collega’s word ik in ieder geval niet met dit onderwerp.
Het volgende verhaal laat zien dat te veel professionele distantie kan bijdragen aan een dramatische afloop van sommige ziektegeschiedenissen. De vrouw om wie het gaat, is zelf psychiater. Ze is een vrij serieuze en hardwerkende vrouw, die wellicht haar werk af en toe te serieus neemt, maar die in haar sociale leven goed functioneert. Op een dag wordt ze depressief, en ook aan haar collega’s gaat dit niet ongemerkt voorbij. De aanleiding wordt overigens nooit geheel duidelijk. Niemand onderneemt iets, want ze zal het zelf ook wel weten, denkt men. De situatie verslechtert en vrienden en collega’s raden haar nu toch aan behandeling te zoeken bij een collega.
Aldus geschiedt. De psychiater diagnosticeert bij zijn vakgenoot een melancholie. Dit is een depressie met psychotische kenmerken, een van de ernstigste psychiatrische ziektebeelden. Bij een dergelijke depressie heeft degene die eraan lijdt oncorrigeerbare denkbeelden over de werkelijkheid, die in overeenstemming zijn met de depressieve stemming. Er wordt ook wel gesproken van nihilistische of schuldwanen. Een klassiek voorbeeld hiervan is het idee dat men het niet waard is verder te leven, en dergelijke ziektebeelden gaan begrijpelijkerwijs gepaard met een hoog zelfmoordrisico. Vaak is een dergelijk beeld aanleiding tot het aanvragen van een gedwongen psychiatrische opname, die dan moet helpen om zelfmoord te voorkomen en behandeling mogelijk te maken. Ook bij deze vrouw wordt dat overwogen, maar omdat ze ontkent zelfmoordplannen te hebben, gaat de behandelaar akkoord met haar weigering vrijwillig opgenomen te worden. Hij vraagt ook geen dwangopname aan.
De vrouw, die wel zeer wanhopig, angstig en depressief is, brengt de avond na het gesprek met de behandelaar bij een collega door. Als ze aan het eind van de avond alleen naar huis vertrokken is, bekruipt de collega het beruchte ‘niet-pluis-gevoel’ dat iedere dokter kent, en hij belt haar onmiddellijk op. Uit het telefoongesprek leidt hij af dat zijn zorg terecht is en hij vertelt haar de zaak nu uit handen te geven aan de verantwoordelijke professionals. Hij alarmeert de psychiatrische crisisdienst in haar woonplaats, en daar stuurt men onmiddellijk iemand op haar af. Bij aankomst blijkt ze echter al door zelfdoding te zijn overleden.
Dit is een schokkend verhaal, vooral omdat de dramatische afloop wellicht te vermijden was geweest. Toch heeft geen van de vele betrokken psychiaters die in de loop van haar ziekte in aanraking met haar zijn gekomen, een fout gemaakt. Het valt ze ook niet te verwijten dat ze professioneel hebben gehandeld, maar de vraag naar het omgekeerde blijft me bezig houden: had een minder formalistische benadering niet meer kans van slagen gehad? Natuurlijk is het een ontzettende krenking om als psychiater opgenomen te worden tussen de geesteszieken die je normaliter zelf behandelt, maar een chirurg met een gebroken been wordt toch ook geopereerd? Het gaat er niet om dat iemand een fout heeft gemaakt, het gaat erom dat niemand het goede heeft gedaan: ondanks alle regels zorgen dat ze behandeld werd. Een depressie met psychotische kenmerken is namelijk allesbehalve onbehandelbaar.
Dit voorbeeld staat niet op zichzelf: in mijn relatief korte carrière heb ik meerdere malen een zelfmoord meegemaakt, die wellicht voorkomen had kunnen worden als men de mogelijkheid om in te grijpen niet moedwillig had laten passeren.
Met het beschrijven van het bovenstaande geval, heb ik overigens een ongeschreven gedragsregel onder psychiaters overtreden: geef nooit toe dat jij of een van je collega’s een behandeling beter had kunnen doen dan daadwerkelijk is geschied. Commentaar geven op collega’s hoor je niet te doen, althans niet hardop – achter je rug wordt het natuurlijk wel besproken. Kritiek van patiënten of hun naasten probeer je ongedaan te maken door er zo min mogelijk aandacht aan te besteden of het toe te schrijven aan de stoornis van de patiënt. Dat dit wellicht een belangrijke verklaring is voor het almaar toenemende aantal klachten dat wordt ingediend, lijkt niemand in het vak te overwegen. Het vervelende is dat men op deze manier wel de kans misloopt om mensen adequaat te helpen.
Ik wil beslist geen pleidooi houden voor de introductie van grenzeloosheid in de psychiatrie. Daarvoor zijn sommige grenzen veel te belangrijk, denk bijvoorbeeld aan handtastelijkheden van psychiaters bij patiënten die aan hun zorg zijn toevertrouwd. Wel pleit ik voor het open, eerlijk en flexibel omgaan met de steeds weer opdoemende vraag wat je wel en niet moet doen. Grenzen kunnen best verschuiven, zeker als de discussie over de richting waarin men ze bijstelt, geen taboe is. n
• Bram Bakker is psychiater in het Sint Lucas Andreasziekenhuis in Amsterdam. Volgend voorjaar verschijnt een bundel met kritische beschouwingen over zijn vak onder de titel Te gek om los te lopen bij uitgeverij De Arbeiderspers[/wpgpremiumcontent]