We zijn een land van dikkerds aan het worden. Bijna de helft van de volwassenen is te dik; 10 procent is zelfs zoveel te zwaar dat ze echt in de gevarenzone zitten.
Zorgelijk, vindt iedereen die zich met de volksgezondheid bezighoudt. Maar over de vraag waar die obesitas-epidemie vandaan komt, verschillen de meningen. ‘Het ligt aan de maatschappij,’ zegt de een, ‘onze hele omgeving is zo ingericht dat je haast wel dik móét worden.’ ‘Het is een medisch probleem,’ zegt de ander, ‘overgewicht hangt samen met aanleg en allerlei hormonale ontregelingen.’
Laten we wel wezen, zegt de Maastrichtse hoogleraar experimentele klinische psychologie Anita Jansen. Die fysieke ontregelingen zijn vooral een gevolg van overgewicht, en ondanks de alomtegenwoordigheid van snacks en snelwegen is meer dan de helft van de volwassenen nog altijd nÃét te dik. De oorzaak moet volgens haar dus vooral bij dikke mensen zelf worden gezocht. Haar stelling: obesitas is in de eerste plaats een gedragsprobleem.
Dat is een opzienbarende mening, die haar recentelijk op het verwijt kwam te staan dat ze een neoliberaal zou zijn; iemand die de verantwoordelijkheid voor problemen geheel bij het individu legt. Maar het leverde haar begin vorig jaar ook een prestigieuze Vici-subsidie op, een bedrag van anderhalf miljoen euro voor vernieuwend onderzoek. Daarmee gaat Jansen de komende jaren proberen te achterhalen hoe het komt dat sommige mensen meer eten dan goed voor hen is – en of je hen dat weer kunt afleren.
De eerste onderzoekers in dit verband zijn net begonnen. Wat gaan ze doen?
‘Om te beginnen bekijken ze in hoeverre zin in eten valt te conditioneren. Dat wil zeggen: kun je mensen trek geven door bepaalde emoties op te wekken, of door ze in een bepaalde omgeving te brengen? Dat klinkt misschien heel logisch, maar er is nog bijna geen onderzoek naar gedaan. Met ratjes zijn al wel een paar mooie conditioneringsstudies gedaan. Daaruit bleek onder andere: krijgen ratjes steeds te eten in kooi A, en juist niet in kooi B, dan gaan ze automatisch eten als ze in kooi A worden gezet – zelfs wanneer ze al verzadigd zijn.
We denken dat dat bij veel dikke mensen ook het probleem is; dat er situaties zijn waarin ze gaan snacken, gewoon omdat ze gewend zijn in die situatie te snacken. En als eenmaal duidelijk is hoe zo’n automatisme precies tot stand komt, kunnen we ook gerichter werken aan het uitdoven van zo’n respons.’
Bijvoorbeeld door ze te leren die situatie voortaan te mijden?
‘Nee. Veel situaties zijn wel even te vermijden, maar niet voortdurend. Want het gaat bij snackgedrag waarschijnlijk toch vooral om de huiselijke omgeving van mensen.
Je hoort tegenwoordig veel over de “obesogene omgeving” en daar zit natuurlijk best wat in; het werkt niet mee dat de lift vaak beter te vinden is dan de trap en dat er op iedere straathoek vet voedsel wordt verkocht. Maar waarschijnlijk spelen de meeste dikmakende automatismen toch op in de privéomgeving van mensen. Bijvoorbeeld als ze ’s avonds op de bank voor de tv gaan zitten en naar een zak chips grijpen. Die bank kun je toch moeilijk duurzaam vermijden.’
Hoe kan zo’n automatisme dan wél worden uitgedoofd?
‘Goede vraag. Dat moet dus nog worden onderzocht. Want er is tot nu toe maar weinig aandacht geweest voor obesitas als gedragsprobleem.’
Waarschijnlijk ook omdat die insteek gevoelig ligt. Er klinkt toch in door: ‘Dat u dik bent, ligt aan uzelf.’
‘Ja, maar het roert ook een wezenlijke vraag aan. Een paar jaar geleden vroeg het damesblad Margriet me om op een lezersdag een lezing te geven over de psychologie van obesitas. De zaal zat bomvol dikke mensen en zij vonden het juist geweldig wat ik vertelde. Het gaf hun veel herkenning.
Want wat gebeurt er als dikke mensen bij de huisarts komen? Dan worden ze naar een diëtist gestuurd, en die zegt: je moet gewoon gezond gaan eten; zo ziet een gezond eetpatroon eruit; ga maar doen. Terwijl dat dus juist het probleem is – die mensen kúnnen dat niet! En hoe je dat verandert? Daar wordt het dus ingewikkeld. Maar ik kon die Margriet-lezers wel een paar processen uitleggen die ermee te maken hebben.’
Welke processen hebben er dan mee te maken?
‘Dat schuldgevoel een rol kan spelen bij overeten. Dat de helft van de mensen met overgewicht verhoogd depressieve kenmerken heeft. Maar ook dat impulsiviteit een rol speelt. Dikke mensen zijn echt veel impulsiever dan mensen die niet te dik zijn.
Dat is uit onze onderzoeken gebleken. We testen meestal met een heel algemene computeropdracht hoe impulsief proefpersonen zijn: als ze links op het beeldscherm iets zien moeten ze links op een knop drukken, als ze rechts iets zien moeten ze rechts drukken. Zo snel als ze kunnen. Maar op een gegeven moment krijgen ze een piep te horen en zodra die klinkt, mogen ze niet reageren op wat er op het beeldscherm gebeurt. Hoe slechter ze dan scoren, oftewel: hoe slechter ze een aangeleerde respons kunnen onderdrukken, hoe impulsiever ze zijn.
En op dat punt zijn er dus grote verschillen te zien tussen dikke volwassenen en mensen met gewoon gewicht. Een heel robuust gegeven: dikke mensen kunnen hun responsen minder goed afremmen. Als ze eenmaal hebben geleerd om op een bepaald teken te reageren met een druk op de knop, kunnen ze die reactie niet meer tegenhouden. En datzelfde zou kunnen gelden voor de drang om iets in hun mond te stoppen.’
Kun je dat leren, zulke impulsen onderdrukken?
‘Dat onderzoeken we nu. En de eerste uitkomsten zijn veelbelovend. Als proefpersonen bijvoorbeeld een training krijgen om tijdens een computerspel een bepaalde reactie te beheersen, blijken ze daarna in een zogenaamde smaaktest minder te eten. En als ze in een computerspel hebben geleerd bij bepaalde plaatjes op een bepaalde toets te drukken, maar bij een plaatje van chocolade juist niet, nemen ze daarna minder chocolade.’
Kan dat het begin zijn van een therapie tegen obesitas?
‘Dat hopen we, ja. Want tot nu toe is er maar weinig gevonden wat tegen obesitas helpt. Het enige wat redelijk werkt, is een maagverkleining. Die wordt steeds vaker toegepast in Nederland. Maar het is een heel ingrijpende operatie, die toch vaak complicaties oplevert. En mensen kunnen daarna nooit meer normaal eten – ook bezwaarlijk.’
U vergelijkt maagverkleining wel met lobotomie.
‘Inderdaad. Vroeger werd er wel een stukje brein weggesneden bij mensen die leden onder angst en depressie; dan werden ze rustiger. Een stukje maag wegnemen om mensen te laten afvallen is wat mij betreft net zoiets.
Maar ik besef best dat wij psychologen daar tot nu toe weinig tegenover hebben kunnen stellen. Uit een recente meta-analyse bleek dat een bepaalde gedragstherapie effect had bij overgewicht. De auteurs juichten haast: het werkt! Het werkt goed! En dan ga je kijken en dan zie je: het gaat weliswaar over een statistisch significant effect, maar dan heb je het dus over tien kilo gewichtsverlies bij mensen van 140 kilo. Nou, dát zet zoden aan de dijk.
Tot nu toe kunnen psychologen gewoon niet zoveel uitrichten tegen morbide obesitas. “Je moet meer controle krijgen”; “Houd een eetdagboekje bij, dan weet je wat de moeilijke situaties zijn” – dat Ãs het gewoon niet als je zestig kilo kwijt moet.
Er zijn dus echt trainingen nodig die die impulsiviteit en dat automatisch overeten afremmen. Ik hoop dat we constateren dat zoiets te trainen is, en dat het effect aanhoudt. Maar het kan ook best zijn dat we straks op een farmacologische aanpak uitkomen.’
Pillen tegen obesitas? Waar denkt u dan aan?
‘Ritalin, of een vergelijkbaar middel dat bij adhd wordt gegeven – ik ben geen pillendeskundige. Dat is minder vreemd dan het lijkt, adhd komt veel voor in combinatie met overgewicht. Die impulsiviteit, hè?’
U roerde daarnet de rol van depressieve gevoelens bij overgewicht aan. Wat is daarover bekend?
‘In een van onze studies bleek dat 50 procent van de mensen met obesitas verhoogd depressief is. Dat konden we bijna met het blote oog vaststellen toen we hier een grote groep vrouwen hadden uitgenodigd voor onderzoek naar overgewicht. Als die mensen binnenkwamen, was het eigenlijk meteen duidelijk: de ene helft ging sip in een hoekje zitten, de andere helft was vrolijk en kleedde zich leuk. Dus hebben we alle gegevens die we hadden verzameld nader geanalyseerd, en inderdaad: statistisch gezien waren het ook duidelijk twee groepen. Ze hadden allebei een even hoge bmi [een index voor het gewicht in verhouding tot lichaamslengte, red.], dus het verschil zat ‘m niet in het feit dat de ene groep dikker was dan de andere. Maar er was wel een ander groot verschil: de gedeprimeerde groep maakte zich veel meer zorgen over hun lichaam en gewicht.’
Maar worden deze mensen nou te dik doordat ze depressief zijn, of worden ze depressief doordat ze te dik zijn?
‘Dat valt op grond van dit onderzoek niet te zeggen. Wat we wel in een experiment hebben vastgesteld, is dat mensen die al hoog scoren op depressieve gevoelens meer de neiging hebben om te gaan overeten als je ze in een slechte stemming brengt. Je kunt dat emotioneel eten noemen. Zo kan er dus sprake zijn van een vicieuze cirkel: wie depressief is, eet meer als hij zich rot voelt en wordt daar nog somberder van.’
U wilt ook achterhalen wat het geheim is van mensen die wél weten af te vallen. Is daar al meer over te zeggen?
‘Dat onderzoek start binnenkort. Maar een voorstudie heeft al een interessant verschijnsel opgeleverd. We vergeleken twaalf mensen die meer dan vijftig kilo zijn kwijtgeraakt met twaalf mensen bij wie zo’n afvalpoging is mislukt. We lieten ze met zo’n tandartswatje in de mond kijken naar plaatjes van snacks; toen zagen we dat de speekselproductie van de groep die niet was afgevallen omhoog ging. Hun stroomde het water als het ware in de mond. Maar bij de succesvolle afvallers ging de speekselproductie tijdens het kijken juist omlaag. Heel intrigerend, want wat betekent dat?’
Het Pavlov-effect!
‘Ja, mooi hè? Bij Pavlov ging het om honden die begonnen te kwijlen als ze een signaal hoorden dat ze hadden gekoppeld aan eten. Ook in dit geval is het geen aangeboren reflex, maar een aangeleerde. Je mond is al helemaal klaar om te eten terwijl er nog niks op tafel staat. En dat ervaren mensen als trek.
Onze vraag is nu: hoe krijgen sommige mensen die gewend waren om toe te geven aan hun trek, het voor elkaar om niet meer zo heftig speeksel te produceren bij het zien van eten? Als we dat kunnen achterhalen, weten we een stuk beter hoe je mensen kunt leren anders om te gaan met eten.’
Anita Jansen zoekt nog proefpersonen voor haar onderzoek naar succesvol afvallen. Iedereen die wil afvallen en serieus zijn best gaat doen om gewicht kwijt te raken, kan zich aanmelden. U bezoekt voor het onderzoek eenmalig de Universiteit Maastricht (reiskosten worden vergoed). Vervolgens vult u ieder half jaar enkele vragenlijsten in via internet. Aanmelden: afvallen-fpn@maastrichtuniversity.nl, 043-3881 265.
Anita Jansen (1960) studeerde klinische psychologie in Utrecht. In 1990 promoveerde ze op onderzoek naar eetbuien. Sinds 1986 is ze verbonden aan de Universiteit van Maastricht, waar ze begin jaren negentig goede resultaten boekte met haar onorthodoxe behandeling van boulimiapatiënten. In 1999 werd ze er bijzonder hoogleraar eetstoornissen en sinds 2004 is ze hoogleraar experimentele klinische psychologie.[/wpgpremiumcontent]