Hoofdpijn? Neem dan een maghemiti flavae-capsule. Of driemaal daags een theelepel mixtura citriflava. Werkt uitstekend, vooral als u een vrouw bent. Mannen hebben meer baat bij een azorubine-pilletje of een simpele avicel-plus.

Klinkt overtuigend, niet? Toch zijn het geen ‘echte’ geneesmiddelen. Het zijn pillen en drankjes met een prachtige naam, maar zonder werkzame stoffen. Een mixtura citriflava is bijvoorbeeld een geel drankje met citroensmaak en een azorubine-pilletje betekent ‘rode pil’. Medische behandelingen die niet werkzaam zouden moeten zijn, maar desondanks toch helpen genezen, noemen we placebo’s.

Placebo’s zijn niet alleen fake-pillen en poeders die helpen tegen onschuldige kwaaltjes, zoals hoofdpijn. Soms worden er complete schijn­operaties uitgevoerd om iemand van zijn klachten af te helpen. Neem de ‘behandeling’ van een groep Parkinsonpatiënten, een paar jaar geleden. Bij alle patiënten werden vier gaten in de schedel geboord. Bij de helft werden vervolgens met een naald dopamineproducerende hersencellen ingespoten (daar hebben mensen met Parkinson een tekort aan), bij de andere helft zat er een zoutoplossing in de injectienaald. De patiënten wisten dat ze kans hadden op een nepbehandeling. Achteraf bleek dat beide groepen na de operatie vooruitgingen. Ze hadden allemaal minder last van bewegingsstoornissen, en op hersenscans was te zien dat patiënten uit beide groepen meer dopamine produceerden dan vóór de operatie.

Minder ethisch verantwoord, maar wel interessant is het onderzoek uit 1959 waarbij een groep patiënten met hartkramp (angina pectoris) werd geopereerd. Bij een deel van de hart­patiënten werd een slagader omgeleid, een behoorlijk risicovolle en omstreden operatie, terwijl bij de rest de borstkas alleen werd opengesneden en weer dichtgenaaid. Na de ‘echte’ operatie voelde 76 procent zich beter, maar na de nep­ingreep had geen van de patiënten nog last van hartkramp. De placebobehandeling werkte dus beter dan de officiële procedure.

Hoe kan dat? Hoe is het mogelijk dat mensen herstellen door een niet-werkzame behandeling? Wat is, kortom, het geheim van het placebo-­effect?

Weinig onderzocht

Onderzoek naar het placebo-effect bestaat nauwelijks. Dat wil zeggen: placebo’s worden wel veel gebruikt in wetenschappelijke experimenten, maar het placebo-effect zelf is zelden onderwerp van studie. Placebo’s zijn een manier om aan te tonen dat een ‘echt’ geneesmiddel werkt. In een standaard placebo-gecontroleerde studie krijgt de ene helft van de proefpersonen (patiënten) een echte behandeling en de andere helft een behandeling die niet van de echte te onderscheiden is. Is het echte middel een wit-groene capsule met mentholsmaak, dan is de placebo dat dus ook. Wanneer het echte medicijn uiteindelijk betere resultaten boekt dan het nepmiddel, ‘werkt’ het en mag het op de markt gebracht worden.

Klinkt heel redelijk, maar toch is het opmerkelijk dat in veel onderzoeken ook de placebo­slikkers verbetering melden. Gemiddeld knapt 30 procent van de placebonemers op, maar bij sommige aandoeningen is het wel 70 procent. Er zijn onderzoeken bekend waarbij een medicijn werd goedgekeurd terwijl het slechts twee procent beter scoorde dan een placebo. Opvallend is dat er niet een bepaalde groep mensen is die gevoelig is voor medische nepperij. Jong of oud, hoog- of laagopgeleid, man of vrouw: placebo­behandelingen werken bij iedereen.

Wetenschappers hebben vrij aardig in kaart bij welk soort aandoeningen een placebo wel of niet werkt. Patiënten met een kwaal waarbij stress van invloed is op de symptomen, hebben er het meeste baat bij. Bij bijvoorbeeld angst, hartklachten, depressie en maagzweren rapporteert 70 procent van de mensen zich beter te voelen na een placebobehandeling.

Nu is ‘zich beter voelen’ natuurlijk een lastig meetbaar begrip. De patiënt kan wel zeggen dat hij lekkerder in zijn vel zit, maar zo’n gevoel is moeilijk in een cijfer uit te drukken. Misschien wil de patiënt de dokter (of zichzelf) niet teleurstellen en zégt hij gewoon dat hij zich beter voelt. Of misschien is de patiënt toevallig vrolijk en scoort hij daarom hoger.

Maar gelukkig zijn er ook objectieve maten die aantonen dat placebo’s werken. Zo zorgden ze in verschillende gevallen voor een lagere bloeddruk, een verhoogde reactiesnelheid, een tragere hartslag, daling van de koorts, een lager cholesterolgehalte en een actiever immuun­systeem. Zelfs huiduitslag en eczeem kunnen verdwijnen door het smeren van een nepmiddel.

Echt effect

De werking van placebo’s schuilt voor een belangrijk deel in het feit dat ze de productie van lichaamseigen pijnstillers (endorfinen) stimuleren. In een onderzoek werd bij proefpersonen een bloeddrukband om hun arm opgepompt tot het pijnlijk werd. Intussen kregen de deelnemers via een infuus een pijnstillend stofje toegediend ?– tenminste, dat dachten ze. In werkelijkheid was het een zoutoplossing. Bij ruim een kwart van de deelnemers nam de pijn desondanks af. Het interessante was dat deze zelfde proefpersonen weer meer pijn kregen wanneer ze stiekem via dat zelfde infuus nalaxon toegediend kregen. Nalaxon is een middel dat de werking van endor­finen neutraliseert. Kennelijk maakt het brein van de proefpersonen als reactie op de placebo zelf pijnstillers aan, die vervolgens weer afgebroken werden door de toediening van Nalaxon.

Ook uit de hersenactiviteit van proefpersonen blijkt dat placebo’s ‘fysiek’ effect hebben. In kwantitatief eeg-onderzoek werd ontdekt dat placebo-­antidepressiva de activiteit in ‘denkende’ gebieden (prefrontale cortex) deden toenemen, terwijl de activiteit in de emotionele centra van de hersenen juist afnam. Gewone antidepressiva hebben datzelfde effect. Na het innemen van placebo-pijnstillers wordt het cognitieve brein eveneens actiever, terwijl het gevoelsbrein (thalamus, insula en de anterieure cingulate cortex) op een laag pitje wordt gezet.

Pavlov-effect

Placebo’s bevatten geen geneeskrachtige stoffen. Toch zijn ze in staat ons lichaam te genezen. Welk psychisch mechanisme zit daarachter?

Er zijn twee verklaringen in omloop: het conditioneringsmodel en het verwachtingsmodel. Het eerste is gebaseerd op klassieke conditionering, ofwel het Pavlov-effect. Je geeft patiënten meerdere malen een geneesmiddel, vervangt dat door een fake-tablet en ze worden tóch gewoon beter. Dierproeven bevestigen de geconditioneerde aard van het placebo-effect. In een experiment kregen ratjes suikerwater met een misselijkmakend stofje toegediend. Het duurde niet lang of de beestjes rolden kotsend over de grond als ze suikerwater zónder gif dronken.

Maar het placebo-effect kan ook optreden bij behandelingen waarmee de patiënt nog helemaal niet bekend was. De placebowerking berust in dit geval niet op onbewuste conditionering, maar op het bewuste verwachtingseffect. Wanneer je dénkt dat een middel je beter zal maken, gebeurt dat ook. Over het algemeen geldt: hoe geloofwaardiger de nepbehandeling, hoe groter het placebo-effect. Operaties werken beter dan injecties, injecties zijn indrukwekkender dan een pilletje en voor pilletjes is een gerenommeerde verpakking weer een pre. Onbekende, kleurloze pilletjes uit een merkloos doosje doen het het slechtst, zo blijkt uit onderzoek.

Ook voorspelbaarheid helpt. Wanneer de patiënt precies weet wanneer hij het middel krijgt toegediend (en dus ook wanneer hij verlichting van zijn klachten kan verwachten), is het placebo-effect groter. Zo blijken pijnstillers beter te helpen wanneer ze worden toegediend met een injectie dan wanneer ze ongemerkt binnendruppelen via een infuus.

Alternatieve geneeswijzen

Artsen spelen natuurlijk een belangrijke rol bij het scheppen van verwachtingen. Goede ‘placebo-dokters’ zijn enthousiast, vriendelijk, begripvol, geïnteresseerd, vertrouwenwekkend, optimistisch, zelfverzekerd en duidelijk. Hoe meer van bovenstaande kenmerken een arts bezit, hoe beter een behandeling zal aanslaan.

Een Britse huisarts voerde een experiment uit onder tweehonderd van zijn patiënten die zich meldden met lastig te duiden klachten (hoofdpijn, vermoeidheid, keelpijn en vage buikpijn). Vervolgens werden deze patiënten willekeurig ingedeeld in twee groepen. De eerste groep kreeg te horen dat de dokter geen idee had wat de oorzaak van de klachten was, maar dat ze altijd konden terugkomen als de symptomen niet zouden verdwijnen. De tweede groep kreeg een positiever consult: de arts vertelde dat de klachten absoluut ongevaarlijk waren en binnen een paar dagen over zouden gaan. Na twee weken voelde 39 procent van de eerste groep zich beter, tegenover 64 procent in de tweede groep. Zonder behandeling trad er toch een placebo-effect op. Een positieve en geruststellende houding van de behandelaar is kennelijk bevor­derend voor het genezingsproces.

Dit kan ook het succes van alternatieve geneeswijzen verklaren. De werking van homeopathie zou niet schuilen in de kracht van de druppels of tabletten, maar in de houding van de homeo­paat. Reguliere artsen zijn opgeleid om kritisch te observeren en voor een luisterend oor hebben ze geen tijd. Alternatieve therapeuten zijn doorgaans geïnteresseerd, ze zijn enthousiast en geloven in wat ze doen: precies de condities waaronder placebobehandelingen werken.

Gele pil

Als fopbehandelingen wel degelijk meetbare resultaten opleveren, dan rijst de vraag hoe ‘nep’ een placebo eigenlijk is. Het doel is tenslotte dat de patiënt beter wordt. Als dat kan met goedkope middeltjes zonder bijwerkingen, is dat dan niet ideaal?

Toch worden er in Nederland slechts duizend placeborecepten per jaar uitgeschreven. Het probleem is dat artsen wettelijk verplicht zijn om open kaart te spelen. Wanneer ze een placebo voorschrijven, moeten ze er dus bij vertellen dat het hier neptabletten betreft. Ook de bijsluiter moet expliciet vermelden dat een maghemiti flavae-capsule een gewone gele pil is zonder werkzame stofjes.

Gelukkig is het melden van nepbehandelingen in het dagelijks leven niet verplicht. Dus als uw zoontje van de fiets valt, kunt u zonder scrupules een pleister en een kusje op de zere plek geven. Werkt uitstekend. En u weet waarom.[/wpgpremiumcontent]