Behandelingen genoeg, maar waarom ze werken weet niemand

‘We weten niet precies hoe het werkt.’ Welke depressiebehandelaar je ook spreekt, steeds komt dat zinnetje terug. En dat is niet omdat nieuwe onderzoeksmethoden de laatste jaren zoveel onbekende hersenprocessen aan het licht hebben gebracht dat ze het spoor even bijster zijn. Tachtig jaar geleden werd het ook al gezegd.

Basistraining

Omgaan met depressie

  • Leer depressie beter begrijpen aan de hand van de laatste wetenschappelijke inzichten
  • Ontdek welke eerste stappen je kunt zetten om beter met je depressie om te gaan
  • Met inspirerende video's en artikelen
bekijk de training
Nu maar
€ 35,-

Dat was nadat neurologen onderling hun verbazing hadden uitgesproken over het effect dat een epileptische aanval vaak heeft op de patiënten. Die melden namelijk geregeld dat ze zich na afloop ineens veel opgewekter voelen. Wat valt daaruit op te maken?, vroegen de neurologen zich af.

Dat depressieve mensen kunnen opknappen van een kunstmatig opgewekt insult, gokten ze. En inderdaad: de depressiepatiënten op wie ze dat idee uitprobeerden, rapporteerden weliswaar geheugenverlies, hoofd- en spierpijn, kneuzingen en soms zelfs botbreuken, maar doorgaans ook een opvallende stemmingsverbetering nadat hun brein een insult had ondergaan. Het was vervolgens nog even zoeken naar de beste manier om zo’n aanval op te wekken, maar zelfs toen dat een stroomstoot door het hoofd bleek te zijn, nam het enthousiasme niet af. Begin jaren veertig werd de elektroshock wereldwijd toegepast bij ernstige depressies.

En dat is zeventig

jaar later nog steeds zo, al noemen we het nu elektroconvulsietherapie (ect). De behandeling mag bij buitenstaanders dan afschuw opwekken, voor veel patiënten is ze levensreddend gebleken. Bovendien is de aanpak tegenwoordig eleganter; mensen worden voor behandeling onder narcose gebracht, en spierverslappers voorkomen lichamelijk letsel. Sinds een jaar of tien is ect in Nederland dan ook helemaal terug van weggeweest.

Maar wat de werking ervan verklaart? ‘Dat is nog steeds niet precies bekend,’ zegt psychiater en ect-onderzoeker Walter van den Broek van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. ‘We vermoeden nu dat het de neurotransmitters in het brein stimuleert en het niveau van het stresshormoon cortisol verlaagt; maar via welke mechanismen dat gebeurt, is nog altijd een raadsel. Het enige wat vaststaat is dat de meeste patiënten na een paar sessies minder angstig zijn en een betere stemming hebben, en dáár gaat het uiteindelijk om.’

Kleine stroomstootjes

Ook medisch onderzoeker Jeroen Beekwilder kan slechts gissen naar een verklaring voor de werkzaamheid van ‘zijn’ aanpak. Beekwilder doet aan het academisch ziekenhuis Sint Radboud in Nijmegen onderzoek naar een nog experimentele behandeling tegen depressie: nervus-vagusstimulatie (nvs).

Ook voor nvs deed de depressiewereld inspiratie op in de epilepsiewereld. Alleen wel in andere zin dan bij ect; nvs wordt bij epilepsie namelijk juist ingezet om aanvallen te voorkómen. ‘Wat de artsen daarbij echter opviel, was dat veel patiënten ook hier meldden dat ze zich prettiger gingen voelen – zelfs als nvs geen effect had op de epilepsie,’ vertelt Beekwilder. ‘Vandaar dat het nu ook bij depressiepatiënten wordt geprobeerd. Bij ongeveer de helft van de patiënten met redelijk tot veel succes.’

nvs houdt in dat de patiënt in de hals een elektrode krijgt geïmplanteerd. Die geeft eens in de paar minuten een reeks schokjes aan de nervus vagus, een zenuw die de verbinding vormt tussen de hersenen en de ingewanden. ‘Wat we weten is dat dit stroomstootje via via bijna alle hersengebieden beïnvloedt die betrokken zijn bij emoties,’ zegt Beekwilder. ‘Ook de gebieden die serotonine en noradrenaline produceren. De aanmaak van deze boodschapperstofjes wordt gestimuleerd en nvs doet daarmee waarschijnlijk hetzelfde als antidepressiva op chemische wijze doen.’

Stimuleren met een magneet

Waarschijnlijk, vermoedelijk, misschien… Hoe komt het toch dat geen behandelaar precies kan zeggen waardoor zijn depressieaanpak mensen kan genezen? Dat blijkt alles te maken te hebben met het feit dat niemand precies antwoord heeft op de vraag hoe een depressie ontstáát.

‘Ha, de billion dollar question,’ roept biologisch psycholoog Martijn Arns van de Nijmeegse psychologenpraktijk Brainclinics. En hij somt op: ‘Genetische kwetsbaarheid speelt een rol, maar volgens recente inzichten verklaart die hooguit de helft van de gevallen. Ingrijpende levensgebeurtenissen als werkloosheid en ziekte hebben ook invloed, maar niemand die precies kan verklaren waarom die de een wel depressief maken en de ander niet. Waarschijnlijk komt het uiteindelijk allemaal door het effect van langdurige stress op de hersenen. Maar wat stress daar precies aanricht, weten we evenmin.’

Toch biedt Brainclinics sinds 2007 een andere nieuwe behandelmethode voor mensen die te kampen hebben met hardnekkige depressies: transcraniële magnetische stimulatie (tms). Daarbij worden bepaalde gebieden in de hersenschors gestimuleerd door precies boven dat deel van de schedel een elektromagneet te houden. Doorgaans gaat het dan om de linker prefrontale cortex, die een rol speelt in het ervaren van positieve gevoelens. Het is een feit dat dit deel van de hersenschors bij depressie verminderd actief is – maar hoe dat komt?

‘Vermoedelijk ligt de oorzaak dieper in de hersenen,’ zegt Arns, ‘zó diep dat tms er niet bij kan komen.’ Niettemin knappen de meeste patiënten na een aantal magneetsessies onmiskenbaar op. Je moet depressie als een cascade van verschijnselen zien, zegt Arns; ergens in de hersenen gaat iets mis en dat leidt elders tot een waterval aan ontsporinkjes. ‘Wij kunnen niet bij het begin van die cascade ingrijpen, maar wél op het niveau van de hersenschors. Daar herstellen we de verstoorde balans, en dat werkt op de een of andere manier dus door op andere niveaus.’

Een elektrode in het brein

En dan kwam er in Nederland afgelopen jaar naast nvs, tms en ect-‘nieuwe-stijl’ nog een vierde antidepressietechniek bij: diepe breinstimulatie (dbs). Hier komt een heuse hersenoperatie aan te pas, waarbij een elektrode direct in het brein wordt geïmplanteerd. Net als nvs verkeert dbs nog in experimenteel stadium. Maar de eerste resultaten zijn hoopgevend, meldt hoogleraar psychiatrie Damiaan Denys, die er bij het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam onderzoek naar doet: ‘De mensen die we tot nu toe behandelden, reageren heel goed.’

Niet dat dbs daarmee kans maakt het tot standaardbehandeling bij depressie te schoppen. Daarvoor is de operatie veel te duur en ingrijpend. En al gelden beide bezwaren minder voor de andere in dit stuk beschreven behandelingen, ook die zullen niet snel massaal worden ingezet. De meeste mensen schrikken er nou eenmaal voor terug hun hoofd bloot te stellen aan magnetische krachten of stroomstoten.

Bovendien zijn de meeste patiënten nog altijd het best en het snelst geholpen met wat in Nederland sinds een paar jaar als voorkeursaanpak geldt: cognitieve gedragstherapie – oftewel: praten – eventueel in combinatie met medicijnen. Wie slechts licht depressief is, reageert daar doorgaans snel en goed op.

Antidepressiva: onvermoede effecten

Waarom er de laatste jaren dan toch zoveel energie is gestoken in het zoeken naar nieuwe behandelingen? Dat is vooral omdat ongeveer de helft van de mensen die getroffen worden door een depressie, er daarna nóg eens mee te maken krijgt. Na zo’n tweede keer is de kans op een derde depressie 70 procent. En eenmaal in de klauwen van een chronische depressie lijkt er momenteel weinig anders op te zitten dan levenslang pillen slikken.

Maar over die pillen zijn we lang niet zo enthousiast meer als begin jaren negentig, toen een nieuwe generatie antidepressiva met gejuich werd binnengehaald: de selectieve serotonine-heropnameremmers (ssri’s). De potentiële bijwerkingen van ssri’s blijken immers veel heftiger dan lang werd aangenomen. Ze reiken van slaapproblemen via angstaanvallen tot erupties van enorme agressie. De slachtpartij die de Nederlandse ex-stewardess Elzelina K. in 2008 aanrichtte onder haar gezin werd door haar advocaat in verband gebracht met het feit dat ze de dag tevoren met Seroxat was begonnen. Verontrustend als je weet dat vorig jaar in Nederland meer dan 200 miljoen dagdoseringen van dergelijke ssri’s over de toonbank gingen.

En dan werd recentelijk ook nog eens bekend dat het positieve effect van ssri’s bij depressie al die jaren flink is overschat. Onderzoeken die er minder juichend over waren bleven vaak ongepubliceerd. Zeker bij een lichte tot matige depressie blijken ssri’s nauwelijks beter te werken dan een placebo.

Het onvermogen om te genieten

Over dat laatste verbaast psychiater Damiaan Denys zich niet. De veronderstelde werking van serotonine-heropnameremmers berust op het feit dat ze de hoeveelheid van de neurotransmitter serotonine in het brein vergroten. ‘Maar dat blijken ze al binnen een kwartier na inname van een pil te doen, terwijl die verbeterde stemming wéken op zich laat wachten,’ zegt Denys. ‘Daar klopt dus iets niet.’

Lang werd gezegd dat die trage reactie een gevolg was van het feit dat de serotoninereceptoren in het brein zich moesten aanpassen aan de nieuwe situatie. Maar die theorie wordt volgens Denys ondergraven door het razendsnelle effect dat hij nu boekt met diepe breinstimulatie.

Afgelopen maanden heeft Denys’ team de eerste elektrodes geïmplanteerd in het brein van zes ernstig depressieve mensen. Vanuit een batterijtje onder het sleutelbeen krijgt een hersengebiedje waarvan verondersteld wordt dat het bij depressies uit de pas loopt, voortdurend corrigerende stroomstootjes. ‘Het effect daarvan zie je al een paar seconden nadat de juiste plek voor de elektrodes is gevonden,’ vertelt Denys. ‘Daarmee ondergraaft dbs dus die traditionele serotoninetheorie.’

Niet dat hij het ‘gelukshormoon’ daarmee helemaal irrelevant wil verklaren. ‘Het kan best dat serotonine een rol speelt in een depressie. Maar het feit dat dbs zo veel sneller tot resultaten leidt, duidt er toch wel op dat een abnormale serotoninehuishouding slechts een symptoom van de aandoening is en er niet de kern van vormt.’

Wat dan wél de kern van een depressie is Anhedonie, oftewel het onvermogen te genieten, denkt Denys. ‘We plaatsen de elektroden in de nucleus accumbens, ook wel het “beloningsgebiedje” genoemd. Het feit dat dat zo snel effect heeft, sterkt mijn overtuiging dat anhedonie hét kenmerk van een depressie is, meer dus dan een sombere stemming. Met dbs komen we mijns inziens dichter bij de bron van het kwaad dan met alle andere tot nu toe bekende behandelingen.’

Aantoonbare verandering

Toch wil zelfs Denys niet stellig beweren dat hij de oorzaak van alle problemen bij de kladden heeft. ‘Vermoedelijk is er bij depressie toch sprake van disbalans in een heel neuraal netwerk. Maar kennelijk doet het er niet eens zo toe waar je op dat netwerk inlogt. Als je maar wel dát netwerk aanprikt.’

Kwelt dat hem niet, de gedachte dat zelfs hij met zijn radicale aanpak ingrijpt zonder exact te weten wat de oorsprong is van de aandoening die hij bestrijdt? Nee, antwoordt de psychiater: ‘Je hoeft niet te weten waar het precies fout gaat om toch succesvol te kunnen ingrijpen. Vergelijk het met hoofdpijn. Niemand zegt dat dat komt door een gebrek aan aspirine. Toch helpt aspirine tegen hoofdpijn.’

Er zijn gewoon heel veel manieren om depressies te bestrijden, besluit hij. En elke methode heeft haar eigen, deels onnavolgbare werking. ‘Het enige wat we weten is dat ze, áls een methode aanslaat, je hersenactiviteit aantoonbaar verandert. Dat geldt voor praten en pillen net zo goed als voor diepe breinstimulatie. Zaak is vooral dat je iets vindt dat bij jóú aanslaat. Maar probeer dan vooral de minst ingrijpende behandeling als eerste.’