Waarom doet pijn pijn? Waarom lijd je als je met je hand tegen de kachel stoot of even door je enkel zakt? Pijn heeft natuurlijk een functie. Het is een soort raadgever die je zegt ergens mee te stoppen (trek die hand weg! Belast je voet niet!). Het kunnen voelen van pijn voorkomt dat een onschuldig blaartje uitgroeit tot een derdegraads brandwond en het zorgt ervoor dat een verzwikte enkel zich in alle rust kan herstellen.

Het nut van pijn lijden blijkt ook bij mensen die door een erfelijke aandoening ongevoelig zijn voor pijn (congenital insensitivity to pain). Zonder het te merken, verbranden deze patiënten hun slokdarm met kokendhete thee, lopen ze weken door met een blindedarm­ontsteking of gebroken been, verbrijzelen ze hun tanden of bijten ze hun eigen tong af. Pijnongevoelige mensen worden zelden oud.

Het is dus handig om pijn te kunnen lijden. Maar hoe zit dat dan met ‘pijn tussen de oren’? Zijn sommige mensen gevoeliger voor pijn dan anderen? En hoe kan het dat een bokser kermend in de tandartsstoel ligt, terwijl hij zich zonder tranen te laten een blauw oog laat slaan? Op zoek naar de ins en outs van een gevoelige eigenschap.

Zenuwsnelweg

Om te weten wat pijn eigenlijk is, moeten we een kijkje nemen in het brein. Want hoewel je zou zweren dat je pijn voelt in je vinger als deze tussen de deur komt, ‘voel’ je die pijn eigenlijk in het brein.

Wanneer pijn ontstaat, bijvoorbeeld dus door een dichtvallende deur, worden tastlichaampjes in de huid geprikkeld. Om de hand zo snel mogelijk in veiligheid te brengen, reist de pijnprikkel eerst naar het ruggenmerg en vandaar meteen weer terug naar de bewegingszenuw in het lichaamsdeel waar de pijn vandaan kwam, waarop de hand reflexmatig in veiligheid wordt gebracht.

Tegelijkertijd reist de pijnprikkel ook via een ingewikkeld netwerk van zenuwbanen en schakelstations door naar de sensorische cortex in het brein. In dit gedeelte van de hersenschors is voor ieder lichaamsdeel een apart plekje gereser­veerd. Pas als de pijnprikkel in het corresponderende ‘vingergebiedje’ is gearriveerd, wordt het brein zich bewust van de pijn en kan het ­lichaam in gereedheid worden gebracht om gericht actie te ondernemen (hand onder de kraan houden, verbandje zoeken).

Sommige lichaamsdelen maken gebruik van een en dezelfde zenuwsnelweg. Het brein raakt hiervan in de war. Die interpreteert een binnenkomende prikkel alsof een bepaald gebiedje op de huid pijnlijk is, terwijl er eigenlijk iets mis is met een inwendig orgaan. Vandaar ook de pijn in de linkerarm bij hartkwalen, gevoelige genitaliën bij nierstenen en hoofdpijn bij een knellend bh-bandje. ‘Weerpijn’ of ‘referred pain’ wordt dit genoemd.

Poortwachter

Het waarnemen van pijn lijkt dus een kwestie van pijnprikkels, zenuwimpulsen en gespecialiseerde hersengebieden. Toch is niet alles zo ‘fysiek’: ook mentale processen spelen een rol.

Denk bijvoorbeeld aan de winnaar van een marathon die nog met gemak een ererondje door het stadion loopt, terwijl de nummers twee en drie slijmspuwend op de grond liggen. Of aan spijkerbedliggers, degenslikkers en vuurlopers, die fysiek duidelijk een en ander te verduren krijgen, maar daar geen last van lijken te hebben. En dan zijn er natuurlijk ook nog mensen die lichamelijk niks lijken te mankeren en die toch klagen over pijn.

Het idee dat emoties, gedachten en gedrag de ervaring van pijn beïnvloeden, is niet nieuw. Al in de in de ­jaren zestig werd de ‘poorttheorie’ geformuleerd. Deze theorie houdt in dat pijnprikkels onderweg van het ruggenmerg naar het brein langs een soort poort komen die onder invloed van onze mentale gesteldheid open of dicht kan staan. Staat de poort open, dan kunnen pijnprikkels naar de hersenen worden vervoerd en voel je pijn. Is de poort gesloten, dan kunnen de prikkels er niet door en wordt geen pijn gevoeld. Staat de poort op een kiertje, dan kunnen sommige prikkels naar binnen glippen en voel je een beetje pijn.

Wat zorgt er nou voor dat de pijnpoort zich opent of sluit? De belangrijkste poortwachter is stress. Bij hevige stress gaat de poort dicht. ­Van­daar dat soldaten in oorlogssituaties gewoon door­lopen als ze in de schouder worden geschoten: ze voelen niets. Matige stress is juist weer een poortopener: iemand met een angstige of sombere bui heeft meer last van hoofdpijn dan iemand die niet gestrest is.

Zelfs stress van een ander kan invloed hebben op iemands pijnbeleving. Uit recent onderzoek blijkt dat vrouwen die een keizersnede ondergaan, meer pijn lijden wanneer hun partner ­tijdens de ingreep angstig en zenuwachtig toekijkt dan wanneer de aanstaande vader rustig afwacht.

Hoe dat met die degenslikkers en andere waag­halzen zit? Die brengen zichzelf in een soort hypnotische toestand waardoor ze geen pijn ervaren. Er zijn zelfs gevallen bekend van mensen die zonder verdoving operaties ondergaan als ze onder hypnose zijn gebracht.

Etiketje

We weten dus al een tijdje dat pijn een puur fysieke oorzaak, een mentaal gestuurde aanleiding of een combinatie van beide kan hebben. Betrekkelijk nieuw is dat er geen onderscheid wordt gemaakt in beide pijnen. Lichamelijke pijn is niet ‘echter’ of ‘erger’ dan psychisch gestuurde pijn.

Au is au, dat vindt ook Han Samwel, klinisch psycholoog aan het pijnkenniscentrum in ­Nijmegen. ‘Mensen zijn vaak gebrand op het vinden van een lichamelijke oorzaak. Want met “pijn tussen de oren” ben je een aansteller. Kan hun eigen huisarts niets vinden, dan gaan ze naar een ander – net zolang totdat hun pijn een medisch etiketje heeft.’

Maar zo’n etiketje wordt lang niet altijd ­gevonden. Samwel: ‘Zelfs de knapste doktoren met de modernste technieken kunnen nou eenmaal niet alle pijn zichtbaar maken. Door het uitblijven van een diagnose voelen veel patiënten zich niet serieus genomen. Dat levert een hoop stress op en dat is weer niet bevorderlijk voor het genezingsproces. Om die vicieuze cirkel te doorbreken, gaan wij er in ons kenniscentrum altijd van uit dat de pijn lichamelijk is, ook al kunnen we geen lichamelijke oorzaak vinden. En eigenlijk maakt het bij de behandeling van pijn ook niet altijd uit of de pijn psychische of somatische aanleiding heeft. Pijn zit in het brein. En daar moet je dus ook de oplossing zoeken.’

Sneeuwlandschap

De meest voor de hand liggende oplossing voor pijnproblemen is natuurlijk medicatie. Er bestaan twee soorten: een perifere en een centrale variant. Perifere pijnstillers zoals paracetamol en aspirine werken op locatie. Ze onderdrukken het trans­port van pijnprikkels naar het brein. Centrale pijnstillers (morfine, codeïne) zoeken het meteen hogerop: zij blokkeren pijn door de senso­rische cortex van het brein in slaap te wiegen.

Er zijn ook andere, meer ‘psychische’ manieren om pijn te bestrijden. Neem bijvoorbeeld de ­vir­tual reality-behandeling bij brand­­­won­den­patiënten. Hierbij krijgen patiënten tijdens het verwisselen van het verband (een pijnlijke aangelegenheid) een helm met koptelefoon en een driedimen­sionale bril op waardoor ze zich in een sneeuw­landschap wanen. Ze zweven ontspannen door ravijnen met gletsjers en bevroren watervallen, en kunnen tegelijkertijd hun agressie kwijt door iglo’s en sneeuwpoppen ­kapot te schieten. De pijnbeleving van brandwondpatiënten daalde met wel 50 procent als gevolg van deze 3d-illusie.

Han Samwel: ‘Virtual reality-technieken zijn met name geschikt als pijnbestrijder bij hevige maar voorspelbare en kortdurende pijn, zoals verbandverwisseling. Brandwondenpatiënten zijn vaak helemaal gefocust op het moment dat de wond behandeld wordt, maar die gerichte aandacht maakt de pijn alleen maar erger. De truc van virtual reality is dat het de patiënt afleidt van de pijn.’

Bij meer chronische pijn kan een andere breintechniek voor verlichting zorgen: biofeedback. Bij deze methode leren mensen hun eigen hersengolven te reguleren en kunnen ze pijn ‘wegdenken’. Daarvoor worden pijnlijders in een fmri-scanner gelegd terwijl ze naar een vlammetje op een beeldscherm kijken. Die vlam symboliseert hun rostrale anterieure cingulate cortex, het gebied in het brein dat de intensiteit maar ook de emotionele beleving van pijn regelt. Hoe meer activiteit de scanner in dat hersen­gebied meet, hoe groter de vlam. De opdracht aan de pijnlijders is het vlammetje – en daarmee dus ook de pijnwaarneming – kleiner te maken. De meeste proefpersonen blijken minder dan een kwartier nodig te hebben om hun hersengolven onder controle te krijgen. En de resultaten mogen er wezen: de pijn vermindert met 60 procent.

Een nóg directere manier om pijn te bestrijden, werd bedacht door wetenschappers uit Chicago. Zij creëerden jaren geleden masochistische muizen door bij hen de hypothalamus (het belonings­centrum in het brein dat ook actief is bij seks, drugs en lekker eten) te prikkelen zodra de beestjes pijn te verduren kregen. Al snel waren de beestjes minder gevoelig voor pijn.

Het muizenvoorbeeld geeft volgens deskundigen inzicht in wat er gebeurt bij mensen met een masochistische voorkeur: bij hen zijn het pijncentrum en genotscentrum in het brein met ­elkaar verbonden. Pijnlijke prikkels leiden daar­om tot plezierige ervaringen.

Oplawaai

Al met al heeft pijnbeleving lichamelijke en geestelijke oorzaken en is het te bestrijden via geloof, afleiding of een pilletje.

Maar daarmee is niet alles gezegd. Want hoe kan het bijvoorbeeld dat een bokser een linkse hoek incasseert zonder met zijn ogen te knipperen, terwijl dezelfde man trillend als een rietje in de tandartsstoel ligt? Volgens Han Samwel wordt pijngevoeligheid bepaald door verschillende dingen. Bijvoorbeeld door de betekenis en de voorspelbaarheid van pijn.

Samwel: ‘In de boksring kunnen boksers heel wat pijn verdragen doordat ze dan functioneel lijden. Ze krijgen weliswaar een behoorlijke oplawaai, maar weten dat dat misschien wel leidt tot een titel. Iets vergelijkbaars zie je bij bijvoorbeeld wielrenners. Die kunnen zich helemaal kapot rijden op een berg omdat ze weten dat ze bijna boven zijn. Wanneer deze voorspelbaarheid en betekenis van pijn ontbreken, bijvoorbeeld in de tandartsstoel, veranderen stoere sporters soms in zeurderige watjes.’

Daarnaast zijn onze opvoeding en persoonlijk­heid bepalend voor de mate van kleinzerigheid. Opent mama bij ieder schaafwondje de ehbo-doos? Grote kans dat het kind later een lage pijndrempel heeft. Heeft iemand als kind juist meegekregen dat het niet moet zeuren? Dan kan hij of zij vast meer pijn verdragen.

Deze laatste opvoedmethode lijkt handig. Toch is Samwel hier geen voorstander van: ‘Mensen met een niet-zeuren-opvoeding trekken vaak te laat aan de bel. Ze negeren bijvoorbeeld een stramme schouder van het computeren waardoor er rsi kan ontstaan. Dat zal een pijngevoelig persoon natuurlijk minder snel gebeuren. Hetzelfde probleem zie je trouwens bij perfec­tionistische of ambitieuze types. Die zijn zo ­gefocust op hun werk dat ze lichamelijke signalen negeren.’

Ten slotte speelt ook ons geslacht een rol. Want vrouwen kunnen minder goed tegen pijn dan mannen en zijn dus kleinzeriger. Toch?

Het klopt inderdaad dat mannen meer pijn kunnen verduren dan vrouwen, maar dat heeft niets te maken met aanstellerij. Uit recent onderzoek blijkt namelijk dat vrouwen bijna twee keer zo veel zenuwuitlopers hebben als mannen. En hoe meer zenuwuitlopers, hoe meer pijnprikkeltransport naar het brein. Vrouwen zijn dus letterlijk ­gevoeliger voor pijn dan mannen.

Det van Dijk is klinisch verloskundige in het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam.

‘Bevallen is natuurlijk pijn lijden. Maar het is wel pijn lijden met een schitterend resultaat. Dat maakt het voor mij ook makkelijker om met het leed van een ander om te gaan: ik kijk vooruit naar het moment dat de baby er is. De barende zelf is nauwelijks met baby’s bezig. Die denkt, terecht, alleen aan zichzelf en aan de pijn.

Hoe iemand zal omgaan met de pijn tijdens de bevalling, kan ik zelfs na vijftien jaar ervaring moeilijk voorspellen. Het kan heel goed dat een van nature kalm type de boel bij elkaar schreeuwt, terwijl een temperamentvolle dame zichzelf in een soort trance brengt.

Steeds meer vrouwen zien tijdens de zwangerschap al op tegen de pijn bij de bevalling. Een enkeling durft zelfs niet zwanger te worden om die reden. Of ze eisen een keizersnede omdat ze gek worden van de gedachte vaginaal te bevallen. Wij nemen verzoeken om pijnbestrijding altijd serieus. Soms is medicatie of een ruggenprik inderdaad een goede oplossing, maar vaak is het niet eens meer nodig. Dan is het voor die vrouwen al zo’n geruststelling om te weten dat er verschillende mogelijkheden zijn, dat ze het klusje zonder hulpmiddelen klaren. Achteraf zijn ze daar dan best trots op.’

Alette de Jong is verpleegkundige in het brandwondencentrum in Beverwijk.

‘Als brandwondverpleegkundige zit je in een vreemde situatie: je moet mensen pijn doen om ze beter te maken. Soms is dat best lastig. Ik probeer me niet op de gevoelens van de ander te richten, maar op de procedure: de verbandwissel zo goed en dus pijnloos mogelijk doen. Het móét gewoon gebeuren, of de patiënt daar nu zin in heeft of niet. Kinderen zijn het moeilijkst, die kun je ook niet goed uitleggen waarom je ze pijn doet. Vaak worden de kleintjes daarom in een roesje gebracht als ze verbonden moeten worden. Volwassenen krijgen ook medicatie, maar ze blijven wel bij bewustzijn. Dat is beter voor het genezingsproces.

Iedere patiënt gaat op een andere manier om met pijn. Sommigen sluiten zich intuïtief af, of praten juist heel veel om zichzelf af te leiden. Maar er zijn ook mensen die daar van nature minder goed in zijn. Die patiënten probeer ik dan wat technieken te leren, bijvoorbeeld: op je ademhaling letten. Of ik vraag ze mij verpleeginstructies te geven. Als zij mij vertellen wanneer ik het verband er precies af moet halen en de wond moet verschonen, krijgen ze controle over de situatie. Dat is fijn.