Psychiater Andries van Dantzig, ’s ochtends om negen uur in zijn spreekkamer in Amsterdam: ‘Het komt gelukkig niet zoveel voor dat een patiënt je in hevige gewetensnood brengt. De forensische psychiatrie heeft er zeker meer mee te maken. Ik zit al meer dan veertig jaar in het vak en de keren dat ik hevig twijfelde of last kreeg van mijn geweten, kan ik op de vingers van een hand tellen. Als het dan toch gebeurt, dan krijg je te maken met mooie, gecompliceerde situaties.

Zo belde mij bijvoorbeeld een zakenman op en bekent dat hij al jarenlang geld verduistert. De man doet een dringend beroep op me, omdat hij de spanningen op het werk en thuis niet meer aankan. Je bent de enige die het weet en je weet dat hij je waarschijnlijk zal betalen van gestolen geld. Wat te doen?’

Na een korte stilte: ‘Er is een algemene regel in de geneeskunde dat je behandelt zonder aanzien des persoons. Als een misdadiger met schotwond bij je aan de deur komt met de politie op zijn hielen, dan heb je als arts de plicht zijn wonden te behandelen. Dus waarom zou je die zakenman dan niet helpen? Ook

al houd je rekening met het feit dat hij zich door een psychiater in te schakelen alvast indekt, zodat hij als ze hem pakken kan zeggen: ,,Ik was mezelf niet toen ik dat deed, ik was gek.” Dat moet je er allemaal bij bedenken voor je aan zoiets begint. Toch heb ik die man in behandeling genomen. Hij zat echt klem en zag geen uitweg meer. Wij zijn er niet om over mensen te oordelen, wij zijn er om mensen te helpen.’

Werken met twee petten op

De ene beroepsgroep mag niet uit de school klappen, de ander ontleent er zijn bestaansrecht aan. De taak van de forensische psychiatrie is niet alleen hulp en bijstand bieden aan mensen in detentie, maar ook het geven van voorlichting en advies aan de rechterlijke macht en het openbaar ministerie. Iemand die net is opgepakt en te gestoord lijkt om naar de gevangenis te worden gestuurd, krijgt de forensisch psychiater op bezoek die bekijkt wat er met de persoon in kwestie moet gebeuren. De Forensisch Psychiatrische Dienst (fpd) is ook verantwoordelijk voor de psychiatrische rapporten die de rechtbank aanvraagt.

Erik Mol is hoofd van de fpd in Amsterdam, een van de grootste in het land. Zijn dienst rapporteert jaarlijks over zo’n zevenhonderd arrestanten, waarvan ongeveer de helft onder de achttien is. Mol is er zelf van onder de indruk: ‘Het gaat hier om geweldsdelicten, en niet de minsten. Het geweld door jeugdigen is de laatste jaren schrikbarend toegenomen.’

Het blijft laveren

De forensisch psychiater werkt met twee petten op. Erik Mol, die zelf jarenlang gevangenen heeft bezocht en rapporten heeft geschreven, begeleidt nu vooral mensen die dit werk doen: ‘We moeten ‚n zorg aan een individu verlenen, ‚n informatie verstrekken aan de officier van justitie of de rechter commissaris.’

Juist omdat het werk van de forensisch psychiater zo gecompliceerd is, kan hij nooit in zijn eentje de beslissingen nemen. ‘Je moet altijd met collega’s overleggen en toetsen: hoever ga ik precies met wat ik anderen vertel. Wij hebben een beroepsgeheim, maar dat is een relatief beroepsgeheim. Als er zwaar wegende feiten zijn, moet je het beroepsgeheim soms opheffen. Dat kom je in een gewone artsenpraktijk niet zo gauw tegen. Voor het laatst was dat bij mijn weten in de zaak van de balpenmoord.’

Zelf maakte Erik Mol eens mee dat een arrestant zich tegenover hem liet ontvallen dat hij een moord had gepleegd. ‘Hij werd verdacht van andere zaken, was al eens veroordeeld en moest nog een bepaald aantal maanden straf uitzitten. Deze man gaf te kennen dat hij in een andere zaak iemand had omgebracht. Justitie wist van niets. Als je je in zo’n vertrouwelijke positie bevindt, kunnen dit soort situaties zich voordoen. Een verdachte in het huis van bewaring maakt meestal voor het eerst van zijn leven mee dat iemand zo lang en intensief met hem komt praten. In vier, vijf weken verdiep je je grondig in de arrestant en je praat ook met zijn familie en vrienden. Er ontstaat een vertrouwensrelatie die je niet mag beschamen.’

Na raadpleging van collega’s besloot Erik Mol de opgebiechte moord niet in het rapport op te nemen. Waarom niet?

‘Om te beginnen was het al gebeurd, dus viel er niemand meer te waarschuwen. En als iemand zomaar een moord bekent, weet je nooit helemaal zeker of het wel waar is. In de gevangeniswereld kan het extra status geven als je een zwaar delict hebt gepleegd. Bovendien ging het niet om iemand die in mijn ogen ernstig psychiatrisch ziek was. Als het een heel verwarde man was geweest, zou ik anders hebben geadviseerd. Het ging tenslotte om een afrekening in het criminele circuit. Dat is heel wat anders dan wanneer iemand zijn broer vermoord zou hebben. Je kunt in dit vak nooit zeggen: het moet zus of het moet zo. Het blijft laveren tussen wat goed is voor de gemeenschap en wat goed is voor het individu.’

De forensisch psychiater moet ook beoordelen of iemand het misdrijf ten volle aangerekend kan worden. Dat heeft consequenties voor de strafmaat en voor de verdere behandeling van de verdachte. Wordt de forensisch psychiater nooit belazerd?

‘Ja natuurlijk word je belazerd. Het is de kunst van het vak om door je manier van vragen voortdurend te toetsen of de antwoorden consistent zijn. Vooral bij ontkennende verdachten heb je een mening over de vraag of de persoon in kwestie het al of niet heeft gedaan. Ik moest eens een rapport schrijven over een man die een moord had gepleegd, maar het pertinent ontkende en er ook niet over wilde praten. Dat was dus heel lastig. Hij maakte een heel gestoorde indruk op me, maar de moord was niet volledig bewijsbaar. Terwijl alle betrokkenen ervan overtuigd waren dat hij het gedaan had. Dat is dan heel vervelend, maar je moet je erbij neerleggen. De man is uiteindelijk vrijgesproken.’

Het komt voor dat het voor de psychiater duidelijk is dat iemand het gedaan heeft, terwijl het voor justitie allerminst duidelijk is. ‘Laatst zei iemand tegen me: ,,Als de omstandigheden anders waren geweest, dan had ik het niet bij dat ene gelaten.” Die opmerking verried hem. Maar dat kun je niet in een rapport opnemen. Dan zou je je met de bewijslast bemoeien en dat mogen wij niet. Wij laten de mensen die wij moeten onderzoeken ook duidelijk weten dat we er niet zijn om justitie te helpen. Dus als iemand min of meer per ongeluk laat blijken dat hij een moord heeft gepleegd, kan ik daar niet veel mee. Wij moeten terughoudend zijn over de relatie tussen een eventuele stoornis en het delict. Om een goed rapport te kunnen schrijven, moeten we vrijuit over het delict kunnen praten, zonder dat iemand bang is dat het gevolgen heeft voor de strafmaat.’

Ervaring speelt een belangrijke rol

Wat zijn de grootste valkuilen voor de forensisch psychiater?

Erik Mol: ‘We zijn verbonden aan het ministerie van Jus ti tie, maar we zijn als fpd ook een onafhankelijke instelling, en daarnaast hebben we nog onze medische onafhankelijkheid. Maar als je in het huis van bewaring komt, maak je toch deel uit van het systeem en het systeem is onderdrukkend. Het is bedoeld om mensen binnen te houden. Je moet voortdurend alert zijn dat je niet door het systeem wordt gebruikt om iets gedaan te krijgen dat je als individuele beroepsuitoefenaar nooit zou doen. Als iemand erg agressief is, dan is het heel makkelijk om te zeggen: het is hem allemaal aan te rekenen, geef hem maar gewoon een disciplinaire straf, want er is psychiatrisch gezien niets aan de hand. Het probleem is, dat je nooit zo heel stellig kunt zeggen dat er niets psychiatrisch aan de hand is, zeker niet wanneer je onder tijdsdruk staat en je in heel korte tijd moet beslissen waar iemand naartoe moet.

Ervaring speelt daarbij wel een rol. Toen ik vroeger als rijdend psychiater bij de crisisdienst werkte, heb ik wel eens geadviseerd dat iemand bij justitie moest blijven, terwijl ik me later, toen ik eenmaal hier werkte, realiseerde dat hij wel degelijk psychiatrisch gestoord was geweest en direct opname in de psychiatrie verkozen had moeten worden. Bij dit soort gevallen gaat het vaak om delicten als brandstichting. Een brandstichter zit zelden gezond in elkaar, en dan druk ik me heel voorzichtig uit. In eerste instantie merk je niets aan hem, maar als je ervaring hebt en goed kijkt stuit je op ernstige persoonlijkheidsproblematiek. Als mensen zich ervan bewust zijn dat ze ziek zijn, kun je heel wat bereiken. Maar juist deze mensen hebben geen enkel besef dat ze ziek zijn en ze nemen het van nature niet zo nauw met de wet. Hoe krijg je iemand in behandeling die niet eens in de gaten heeft dat hij ziek is, anders dan door hem gewoon op te sluiten? Gelukkig zijn er wettelijk veel meer mogelijkheden gekomen om iemand gedwongen te behandelen en later ook nog ambulant.’

Angst is een slechte raadgever

De forensisch psychiater wordt ook ingeschakeld wanneer het gaat over de vraag of iemand al dan niet langer in een tbs-kliniek moet blijven. Na enkele recente kindermoorden door een tbs-veroordeelde met verlof, is er veel maatschappelijke onrust ontstaan. Mol: ‘We gaan er heel zorgvuldig mee om. Dagelijks krijgen vele tientallen tbs-gestelden toestemming de kliniek voor enige uren of dagen te verlaten. Daarvan ont spoort een klein aantal opnieuw, dat is een vaststaand gegeven. Twintig procent van de tbs-gestelden pleegt weer een ernstig delict in de vijf jaar na beëiniding van hun tbs. Mensen kennen ons zoveel macht toe, ze verwachten dat psychiaters alles kunnen oplossen, maar dat kunnen we niet. Artsen kunnen ook niet alle ziektes genezen.

Ik ben ervan overtuigd dat er in de tbs-klinieken heel gewetensvol wordt gewerkt. Maar alles wat mis gaat komt breed in de publiciteit en dat kweekt een sfeer van angst. Iedereen weet nu dat er gevaarlijke mensen rondlopen. In vroeger jaren waren die mensen er ook, maar toen wisten we het niet. Angst is een slechte raadgever.

Zelden gaat iemand tegen het advies van de psychiater met verlof, bovendien moet het ministerie van Justitie aan elk verlof haar akkoord geven. Proefverlof, gekoppeld aan een behandelingsplan, is een van de mogelijke stappen in de richting van integratie in de maatschappij. Jaarlijks stromen ongeveer 175 personen de tbs in en wordt bij ongeveer 75 de tbs beëindigd. De helft van de beëindigingen gaat in tegen het advies van de geneesheer-directeur van de behandelende kliniek.

Om aan te geven hoe complex het is: stel iemand heeft zes jaar lang goed meegewerkt, aan alle groepstherapieën meegedaan, maar is nog niet beter. Hij zorgt voor overlast, houdt zich niet aan afspraken, maar zijn afwijkende seksuele gedachten en fantasieën lijken onder controle. De fase van het proefverlof breekt aan en dan zie je toch vaak forse conflicten ontstaan. Mensen die zich vier jaar redelijk hebben gedragen, worden opeens lastig en wrokkig, omdat ze van hun tbs af willen. Dat is eigen aan anti-sociale persoonlijkheden: wat ze hebben opgebouwd, breken ze weer af. Ze zeggen bij voorbeeld: ,,Wat maakt het uit of ik tijdens mijn verlof een delict pleeg? Ze houden me straks toch weer vast.” Het is voor de mensen die in de kliniek werken moeilijk te accepteren dat een patiënt achteruit kan gaan, juist omd t hij te lang wordt vastgehouden. Daarover adviseren wij wel eens, want dat zijn lastige gevallen.’

Je moet afstand bewaren

Als je mensen die geweldsdelicten plegen zolang onderzoekt, kom je dan tot een bepaalde conclusie over het kwaad in de mens?

Erik Mol: ‘Iedereen is in principe tot een delict in staat, maar als je naar de populatie van een gevangenis kijkt dan is het niet toevallig dat juist deze mensen daar terechtgekomen zijn. Je ziet een scala aan factoren die iemand tot misdaad brengen: de meesten zijn ernstig verwaarloosd in hun jeugd, hadden zwakbegaafde of verslaafde ouders. Je ziet zelden mensen in de gevangenis van 35, 40 jaar die nog nooit met justitie in aanraking zijn geweest.’

In de loop der jaren heeft Mol een aantal mensen onderzocht die gruwelijke, onvoorstelbare moorden hebben gepleegd. Is het niet moeilijk om je over een bepaalde aversie heen te zetten?

‘Ja, maar als je in dit vak terecht komt en je hebt een aversie tegen iemand die een moord heeft gepleegd, dan ben je niet geschikt voor dit vak. Je moet afstand bewaren. Ik zeg altijd tegen mijn collega’s: ,,Als je merkt dat je geen zin meer hebt in een bepaald iemand, dan moet iemand anders het overnemen.” Ik heb mensen begeleid in huizen van bewaring die verschrikkelijke dingen hadden gedaan en die ook verschrikkelijk in de omgang waren. Ik houd het dan een jaar vol om ze één keer in de twee weken te zien, maar dan wordt het tijd dat iemand anders het overneemt. Het fenomeen tegenoverdracht speelt een grote rol binnen de forensische psychiatrie. Dan reageer je als behandelaar op het gedrag van je patiënt, zonder dat je je ervan bewust bent. Dat kan een heel negatief effect hebben op de patiënt-artsrelatie. Je patiënt is bijvoorbeeld zo dreigend agressief en zorgt voor zoveel onderhuidse spanningen, dat je de afspraak niet eens per twee weken, maar eens per zes weken maakt. Zonder dat je het weet, ben je bang voor hem. Hierover spreek je veel met je collega’s, adviseer je elkaar en sta je elkaar bij. Dat is de meerwaarde van het teamoverleg.’

Meldingsplicht bij kindermishandeling

Van Dantzig: ‘Iedereen moet veilig aandacht kunnen vragen voor ziekten en gebreken, al is het maar om de kans dat ie mand met onbehandelde afwijkingen rondloopt te verkleinen. Als je ophoudt met op algemene gronden te oordelen en je je in een invidivueel belevingsuniversum verdiept, ontdek je een organisatie met zijn eigen wetten. Om die te leren kennen moet je je echt in een persoon verdiepen en daar zijn wij voor.

Ik ben niet tegen straf. Er zouden meer mensen worden doodgeslagen als er geen straf op volgde. Maar alle mensen evenveel morele schuld toekennen dekt toe wat er onder mensen werkelijk omgaat. Waarom is iemand zo jaloers dat hij zijn medeminnaar doodslaat, terwijl het slachtoffer de moordenaar had laten leven? Dit soort problemen zou veel meer aandacht moeten krijgen. We weten bijvoorbeeld dat heel veel criminaliteit voorkomt bij slecht gehechte, verwaarloosde kinderen. Kinderen die zijn mishandeld en misbruikt door opvoeders die zelf ook een afschuwelijke jeugd hebben gehad. De kinderen die dit lot treft, vormen samen met hun ouders de harde kern van zo’n tien procent van de gezinnen in Nederland die volledig aan hun lot worden overlaten, soms generaties lang. Als wij niet zorgen dat ook deze kinderen onder veilige omstandigheden kunnen opgroeien, zodat ze even grote innerlijke remmingen krijgen als gezonde mensen, dan zijn we medeverantwoordelijk voor het latere geweld. De cijfers alleen al: tachtig kinderen worden per jaar doodgeslagen, minstens 80.000 worden ernstig mishandeld. Wij zijn met z’n allen nog steeds bereid om de ruimte achter de voordeur onbetreedbaar te achten. Dat is het terrein van de privacy. Privacy wordt gebruikt als politiek alibi om niets structureels aan kindermishandeling te doen. Een jongen wordt op straat doodgeslagen, het hele land is in rep en roer. Tachtig kinderen sterven anoniem thuis, het staat in de krant en niemand reageert. Want die ene jongen had ons kind kunnen zijn. Die tachtig anderen niet, want wij slaan onze kinderen niet dood. Maar hebben die kinderen daarom geen recht op onze bescherming? Als we ons daar niet mee bemoeien, loopt het elke keer weer mis. Er gaan stemmen op voor een meldingsplicht bij kindermishandelling, die zwaarder weegt dan het beroepsgeheim. Ik ben daar een voorstander van.’

Psychiatrie[/wpgpremiumcontent]