Het duidelijkste voorbeeld hiervan komt aan het slot van het interview. Hij beschrijft hoe een collega, Gert-Jan van Zessen, aan het einde van de jaren tachtig onderzoek heeft gedaan naar seks bij pubers. Het resultaat was dat kinderen gemiddeld op de leeftijd van zestien jaar voor het eerst met een ander naar bed gaan en dat zij spaarzaam condooms gebruiken.
‘Redenen genoeg om de jeugd voor te lichten en de overheid heeft dit met de Vrij Veilig-campagne voortvarend en groots aangepakt. De technische details over seksueel overdraagbare aandoeningen zijn intussen ook algemeen bekend, maar recent herhalingsonderzoek van Van Zessen gaf geen rooskleurig beeld. Het condoomgebruik was niet toegenomen en de jongeren gingen eerder met elkaar naar bed. Eind jaren tachtig was een vaste vriendschap nodig, tegenwoordig volstaat een leuke avond samen. Ik vraag mij dan af of dat niet gedeeltelijk op het conto geschreven moet worden van de voorlichtingscampagnes die het taboe op seksualiteit hebben verzacht. De voorlichters roepen dan om het hardst dat zij daar niets mee te maken hebben, maar ik vind dat een vorm van je kop in het zand steken.’ Hutschemaekers lijkt hiermee te impliceren dat de voorlichting wel eens een averechts effect kan hebben gehad. De jongeren vrijen meer en met meer partners en nog net zo onveilig. Het gaat Hutschemaekers echter te ver om te concluderen dat de voorlichting een directe bijdrage heeft geleverd aan de verspreiding van het aidsvirus, maar hij meent wel dat het invloed heeft gehad op gedragsverandering. Hoe de relatie precies is tussen gedrag en verspreiding van het aidsvirus en hoe die twee samenhangen, is niet duidelijk. ‘We weten eigenlijk helemaal niet precies hoe groot de kans nu is dat aids wordt overgedragen als je vrijt en evenmin hoeveel verschil een condoom uitmaakt. Dat zijn ook maar dingen die we op een gegeven moment met elkaar, op basis van min of meer betrouwbare cijfers, hebben afgesproken.’
Relativering past Hutschemaekers als een vertrouwde jas. De alomtegenwoordige twijfel heeft geen bres geslagen in zijn enthousiasme. Hij vertelt met gedrevenheid en lijkt elke keer als ik de wenkbrauwen frons er met plezier een schepje bovenop te doen. ‘Ik heb de antwoorden ook niet, maar het ergste vind ik dat de vragen nooit gesteld worden.’
Autoritaire psychiaters
De invalshoek die Hutschemaekers kiest is voor een deel te verklaren uit zijn opleiding. Hij begon ooit met een studie filosofie in Straatsburg, maar toen hij die studie in Nederland wilde afronden, ontdekte hij dat Nederland en Frankrijk elkaars diploma’s niet erkenden. ‘Weer helemaal opnieuw beginnen leek niet zoveel zin te hebben en toen heb ik maar gekozen voor een studie die daar het dichtst bij in de buurt kwam. Dit werd een studie psychologie in Tilburg. Ik wilde daarbij kiezen voor de hoofdvakken klinische psychologie en sociale psychologie, maar Harry Peeters, de hoogleraar historische psychologie, kwam naar mij toe en stelde dat ik veel te beschouwend was voor de sociale psychologie. Dit vak zou zich zozeer op de experimentele benadering hebben vastgepind dat de interessante vragen achter de horizon waren verdwenen. Ik zou mij vanwege mijn filosofische achtergrond beter thuis voelen in de historische psychologie. Deze studie is ook in haar fundament relativerend. Zij laat zien dat mensen in de tijd veranderen. Alleen al door het feit dat je onderzoek doet en theorieën opstelt, verander je het gedrag.’ De waarheid die je probeert bloot te leggen, verandert zodra je er kennis van neemt.
Deze tijdgebondenheid is zeer uitgesproken in de psychiatrie. ‘Neem bijvoorbeeld het feit dat in recent onderzoek is aangetoond dat kortdurende, klachtgerichte vormen van psychotherapie de mooiste resultaten boeken. Je kunt op grond daarvan concluderen dat die oude psychiaters het een halve eeuw helemaal verkeerd hebben gedaan met hun langdurige, blootleggende vormen van therapie. Ik denk echter dat zowel de therapeuten als de patiënten zozeer zijn veranderd dat dergelijke vormen van psychotherapie tegenwoordig aan kracht hebben ingeboet. De intensieve therapie hoorde in een tijd dat er voor het psychologiseren over problemen in het dagelijks leven geen plaats was. Tegenwoordig is er wel voldoende ruimte om de beleving uit te diepen, en werkt een meer zakelijke aanpak beter. Een dergelijk historisch perspectief voorkomt dat we met dédain terugkijken op het verleden, met het voortdurende risico dat wij denken dat we zelf zoveel slimmer zijn dan onze ouders en voorouders.
Een ander voorbeeld komt van cliënten die ontevreden zijn over de geestelijke gezondheidszorg. Zij klagen terecht over hulpverleners die slecht luisteren en over lomperiken. We vinden dat verkeerd en beleven het als zeer onrechtvaardig. Ik ben ook genoeg kind van mijn tijd om het hiermee eens te zijn, maar toch denk ik dat veel van deze hulpverleners het niet slecht menen, maar moeite hebben met de veranderde verhoudingen tussen cliënt en hulpverlener. Ze zijn vaak gewoon wat ouderwets. Het is net als met het ouderschap. Tegenwoordig moet je met je kinderen onderhandelen. Een autoritaire manier van opvoeden werkt tegenwoordig niet meer, maar dat wil niet zeggen dat de autoritaire ouders van vroeger het slecht hebben gedaan.’
De jeugd van tegenwoordig
De kiem voor het historische onderzoek van Hutschemaekers zelf ligt aan het einde van zijn studie. ‘Tegen het einde van mijn studie heb ik stage gelopen bij een psychoanalytisch georiënteerde psychiater. Dit was bij het IMP, het Instituut voor Medische Psychotherapie, de voorloper van de tegenwoordige Riagg. Het verbaasde mij dat ik de klassieke beelden uit de literatuur helemaal niet bij de patiënten terugzag. De hysterici en dwangneuroten waren uitgestorven. De psychiater verklaarde dat door op te merken dat dit soort neurosen voort zouden komen uit een oedipale problematiek. Tegenwoordig zouden mensen hier niet meer aan toekomen, omdat zij in de fasen voorafgaand aan het oedipuscomplex zijn blijven hangen.’ Depressies en vooral persoonlijkheidsstoornissen zouden een nog fundamentelere problematiek vormen, bijvoorbeeld een afspiegeling van de onverwerkte woede uit de eerste drie levensjaren.
‘Ik vond dat een heel boeiende hypothese en kreeg de kans om die nader uit te werken toen ik gedurende twee jaar de colleges van Harry Peeters mocht overnemen. Hij raadde mij aan om een begin te maken met een proefschrift over historische veranderingen in psychische stoornissen. Ik ben toen oude psychiaters gaan interviewen over de veranderingen die zij in hun leven hadden meegemaakt. De eerste was 97 jaar en aardig in de war. Hij ontving mij met een hockeystick in de hand, maar gaf wel aan dat hysterie was verdwenen. De psychologische verlammingen en blindheid behoorden tot het verleden.
De tweede vertelde een heel ander verhaal. Hij geloofde helemaal niet dat de problemen van de patiënten van tegenwoordig zoveel erger waren dan voorheen. Juist door de toegenomen vrijheid zouden mensen geen last meer hebben van een oedipuscomplex. Zij moesten echter wel wennen aan hun vrijheid en dit leverde identiteitsproblemen op, met de daarbij behorende angsten en neerslachtigheid. Hij zag dus geen regressie, maar vooruitgang, want identiteitsproblemen zouden veel minder heftig zijn dan de oedipale problematiek uit het begin van deze eeuw.’
Hutschemaekers interviewde uiteindelijk vijfentwintig psychiaters en bleef achter met een wirwar van verhalen en meningen. De ene groep zei dat alles was veranderd, de andere groep dat alles hetzelfde was gebleven en tot slot was er een groep die sprak van gedeeltelijke verandering. ‘Ik heb mij vervolgens niet de vraag gesteld welke groep gelijk had, maar waar deze verschillen vandaan kwamen en stuitte op de grenzen van het medische model. Dit is een hiërarchisch model, waarbij de buitenste laag bestaat uit klachten, de laag daaronder uit een syndroom en de laag daaronder uit het defect of het substraat. Neem bijvoorbeeld een patiënt die zich bij de huisarts meldt. De man heeft klachten als pijn in zijn buik, heeft het afwisselend warm en koud, heeft jeuk aan zijn hand en is erg zweterig. Een cluster van veel voorkomende klachten is een syndroom en in dit geval is dat bijvoorbeeld koorts. De arts vertaalt dit als een verhoogde activiteit van het lichaam om een infectie de baas te worden en concludeert, ook op basis van de andere symptomen, dat er sprake is van een defect, bijvoorbeeld een blindedarmontsteking. De patiënt gaat naar de chirurg, die snijdt hem open en vervolgens kun je gewoon zien of de diagnose correct was.
In de psychiatrie ziet het verhaal er echter heel anders uit. Hier hebben we wel klachten en syndromen, maar de onderliggende defecten kunnen we alleen maar veronderstellen. Wat in de somatische geneeskunde het uiteindelijk bewijs is, is in de psychiatrie niet meer dan een hypothese. Als we de patiënt opensnijden, vinden we niets. De ziekte-eenheden die we gebruiken om te begrijpen wat er aan de hand is, zijn uiteindelijk een sociale constructie. De ontdekkingen van de biologische psychiatrie bij een aandoening als schizofrenie, hebben dit beeld wel enigszins genuanceerd, maar niet wezenlijk veranderd. Een volledig biologische verklaring heeft men nog niet gevonden en zal men ook niet vinden, want dan wordt het ineens een neurologische aandoening.’
Dit inzicht maakt ook duidelijk hoe de verschillende psychiaters tot zo’n uiteenlopend oordeel komen. ‘De groep die zegt dat alles is veranderd, denkt dat de ziekte-eenheden zelf veranderd zijn, zoals de psychiater die dacht dat men vroeger last had van een oedipale problematiek en tegenwoordig van een pre-oedipale. Degenen die denken dat niets is veranderd, stellen daarentegen dat de ziektes hetzelfde zijn gebleven, maar dat enkel de subjectieve beleving van de klachten is veranderd. Die beleving telt voor hen echter niet mee. Tot slot zijn er de syndroomdenkers. Voor hen verandert de kleur van het syndroom. De ziekte is hetzelfde, maar heeft de culturele jas van het tijdsgewricht aan. Het antwoord op de vraag naar de veranderingen in de psychiatrie is dus sterk afhankelijk van de vooropgezette overtuiging van de betrokkenen. Daarbij heb ik gemerkt dat de cultuurpessimisten de meest fundamentele veranderingen zagen. Net zoals anderen denken dat het nooit wat kan worden met de jeugd van tegenwoordig, zien deze psychiaters steeds ernstiger gestoorde patiënten.’
Hutschemaekers heeft dit verhaal beschreven in zijn proefschrift Neurosen in Nederland.
Het smalle pad van de geestelijke gezondheid
Het historisch onderzoek heeft Hutschemaekers ervan overtuigd dat de hulpverleners het in vroeger tijden niet zozeer beter of slechter deden, maar anders. Elke tijd moet zijn eigen antwoord vinden op de voorkomende problemen. Dit neemt niet weg dat Hutschemaekers zelf dermate kind van zijn tijd is dat hij niet graag met het verleden zou ruilen. Alleen, zo betoogt hij, genereren de oplossingen van tegenwoordig weer nieuwe problemen.
‘Een van de verschillen met vroeger is dat we steeds meer gedragingen in termen van ziekte en gezondheid zijn gaan beschrijven. Onze normen voor wat gezond is, zijn enorm aangescherpt en het aantal mensen met een psychische stoornis is daardoor sterk gestegen. Ik weet echter niet of dat alleen maar prettig is. Wij hebben in Nederland bijvoorbeeld het grootste aantal mensen dat op grond van psychische ziekten arbeidsongeschikt is verklaard. Ik denk dat je dat niet los kunt zien van het feit dat we ook de hoogste arbeidsproductiviteit hebben. De normen waaraan een werknemer moet voldoen zijn zo strikt dat er ook veel uitvallers zijn.’ Onlangs toonden onderzoekers van de universiteit van Tilburg zelfs aan dat depressies tegenwoordig de belangrijkste bron van ziekteverzuim zijn. En de doorstroom naar de WAO is nog steeds groot, ondanks de pogingen om hier een einde aan te maken.
Dit proces is vergelijkbaar met wat er gebeurt in het speciaal onderwijs. Als je kinderen naar het speciaal onderwijs stuurt omdat zij niet meekomen in de klas, dan krijg je vanzelf weer andere kinderen die bij de gemiddelde leerling achterblijven. Er blijft zo een steeds kleinere groep over die goed kan leren. In de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap is
het niet anders. Bij mijn vader hadden ze vroeger een aantal boerenknechten thuis die boven de stal sliepen en daar was altijd wel iemand bij die we tegenwoordig zwakzinnig zouden noemen. Voor deze groep zijn inmiddels instituties in het leven geroepen en de mensen met een verstandelijke handicap zijn daardoor ook meer gaan opvallen en naar de marge van de samenleving verplaatst. Nu ben ik heel blij dat we deze instellingen hebben en dat deze mensen niet op straat terecht komen, maar ik betwijfel of het voor die mensen wel zoveel prettiger is. De zorg heeft ook onbedoelde, negatieve consequenties.
In de rechtspraak zie je eveneens dat het pad van het gezonde verstand steeds smaller wordt. Je moet tegenwoordig maar eens proberen in koelen bloede een moord te plegen. Men kan zich eenvoudig niet meer voorstellen dat iemand bij zijn volle verstand zoiets doet. Bijna altijd constateert de een of de andere psychiater dat de moordenaar ernstig ziek is. Het gevolg is dat hij tbs krijgt en psychiatrisch wordt behandeld.
Voorlichting als risicofactor
Hutschemaekers betoogt dat het alleen zin heeft om mensen ziek te verklaren als we hen daadwerkelijk kunnen behandelen. ‘Neem de jaarlijkse dag voor de geestelijke gezondheid, waarin de afgelopen jaren angsten en depressies centraal hebben gestaan. Als dit tot gevolg heeft dat meer mensen met deze klachten naar de dokter gaan, dan sta ik aan de kant te applaudisseren. Medicatie verlicht vaak de symptomen, al weet je niet of dat effect blijvend is. Een bijproduct van dit soort voorlichting is echter dat meer mensen hun onbehagen gaan omschrijven als een ziekte. Veel leed dat vroeger als een vanzelfsprekend onderdeel van het leven werd beschouwd, wordt nu steeds meer als teken van een ziekte gezien. Dit maakt duidelijk dat het anders moet en per saldo maakt de voorlichting ons onverdraagzamer voor leed. De pijn groeit erdoor.
Een ander nadeel is dat de oorzaak van de problemen bijna per definitie bij het getroffen individu komt te liggen. Het zou echter ook kunnen dat de klachten iets zeggen over het systeem waarbinnen het individu moet functioneren. Dit kun je bijvoorbeeld zeer aannemelijk maken bij arbeidsongeschiktheid op psychische gronden. Bovendien blijkt dat het hebben van een WAO-uitkering zeer ongezond is. De klachten nemen alleen maar toe. Een ander voorbeeld is dat vrouwen drie keer zo vaak depressief zijn als mannen. We zeggen dan dat dit een hormonenkwestie is, of iets met de genen of met neurotransmitters te maken heeft, en geven die vrouwen pillen. Ik vraag me echter af of het niet ook iets met de man-vrouwverhoudingen in onze samenleving te maken heeft. Zou het bijvoorbeeld niet te maken kunnen hebben met het feit dat vrouwen zich vaker machteloos voelen?
Het eenzijdige denken in termen van ziekte en gezondheid, is gevaarlijk. In de biologische psychiatrie wordt de gedachte uitgedragen dat de ziekte in verschillende tijdperken gelijk blijft aan zichzelf. De geestelijke gezondheid wordt daarmee tot een maakbare grootheid, maar ik vind dat veel te naïef. Als het zo eenvoudig was dan zou behandeling zich rechtstreeks laten vertalen in een afname van ongezondheid. Helaas werkt het niet zo simpel. In Nederland wordt bijvoorbeeld meer behandeld dan waar dan ook, maar tegelijkertijd kent ons land relatief veel depressies.’
De boodschap van Hutschemaekers is dat we met zijn allen op een vlottende schuit zitten en dat het onmogelijk is een vast ijkpunt te vinden. Hij is echter niet bang te verdrinken in de maalstroom van de twijfel. ‘Ik kan niet concreet zeggen wat anders moet, omdat ik de antwoorden ook niet ken. Toch vind ik niet dat ik daarom mijn mond moet houden. Ik verzet mij er vooral tegen dat veel vragen in de huidige praktijk helemaal niet gesteld worden, terwijl reflectie toch ontzettend zinvol is.’
Andere tijden, andere mensen en andere psychische stoornissen. Dit is in een notendop het beeld dat de psycholoog Giel Hutschemaekers de geestelijke gezondheidszorg voorhoudt. Elke therapeutische aanpak heeft volgens hem allerlei gewenste én ongewenste bijeffecten en creëert daarmee weer nieuwe problemen, maar erg veel gehoor vindt hij niet. ‘Onze normen voor wat gezond is, zijn enorm aangescherpt en het aantal mensen met een psychische stoornis is daardoor sterk gestegen. Wij hebben in Nederland het grootste aantal mensen dat op grond van psychische ziekten arbeidsongeschikt is verklaard.’ Psychologie in gesprek met een kritische en tegendraadse psycholoog.[/wpgpremiumcontent]