Verdieping

‘We kunnen ADHD nog altijd niet meten’

Kinder- en jeugdpsychiater Jan Buitelaar is een autoriteit op het gebied van ADHD. Hij zoekt naar de oorzaken én naar behandelingen die een alternatief kunnen worden voor medicijnen. 'Erfelijkheid is maar één factor.'

Jan Buitelaar is hoogleraar Kinder- en jeugdpsychiatrie. Toen hij net zijn opleiding had afgerond, werd ADHD voor het eerst opgenomen in de DSM – het diagnostisch handboek voor psychische aandoeningen. En in Groningen vond het eerste Nederlandse congres over ADHD plaats. Buitelaar ging erheen en was naar eigen zeggen ‘diep onder de indruk’.

Drie decennia later is Buitelaar in binnen- en buitenland een van de grote onderzoekers op het gebied van ‘Alle Dagen Heel Druk’. In The lancet psychiatry publiceerde Buitelaar over de breinverschillen tussen mensen zonder en mensen met ADHD. Die laatsten zouden in vijf hersengebieden iets minder volume hebben. De kranten kopten meteen in vette letters dat kinderen met ADHD een kleiner brein hebben, maar critici als psychiater Jim van Os en wetenschapssocioloog Trudy Dehue noemden de uitkomsten ‘nietszeggend’. Een Amerikaanse psycholoog en statisticus riep The lancet zelfs op de publicatie terug te trekken omdat ze ‘stigmatiserend’ zou zijn. ‘Tja,’ zegt de hoogleraar onderkoeld in zijn werkkamer in het Nijmeegse Donders Instituut: ‘ADHD blijft heftige reacties oproepen. Onder onderzoekers, maar ook in de samenleving.’

Hoe verklaart u die opwinding?

‘Ik denk dat het uiteindelijk komt doordat er nog steeds geen harde, objectieve maten zijn, geen biomarkers, op grond waarvan we kunnen stellen dat iemand ADHD heeft. Een neuroloog kan zeggen: “Nou mevrouw, ik zie aan uw elektrische hersenactiviteit dat u epilepsie heeft.” Zoiets is niet mogelijk bij ADHD. Daardoor blijf je vatbaar voor opmerkingen als: het is geen echte stoornis, iederéén heeft het tegenwoordig, het ligt aan onze manier van leven en aan ouders die gewoon geen zin hebben om hun kinderen goed op te voeden.’

Maar met die hersenvolumes heeft u nu dus een biomarker in handen.

‘Nee, nog steeds niet. Dat mensen met ADHD een ander brein hebben dan mensen zonder, is namelijk alleen op groepsniveau te zien. We hadden drieduizend hersenscans, dan kun je in een aantal gebieden verschillen vaststellen. Maar aan individuele hersenen kun je het niet zien. Daarvoor zijn de verschillen te klein.’

Dat is precies wat uw critici zeggen, dat het verschil maar klein is.

‘Wat hadden ze dan verwacht? Dat kinderen met ADHD maar een halve amygdala of prefrontale cortex hebben? Dan praat je over diepe zwakzinnigheid! Dus het is heel logisch dat we maar kleine verschillen hebben gevonden. Het verschil tussen het brein van een concertpianist en van een amateurpianist zul je ook pas zien als je een hele groep pianisten scant. Kleine verschillen kunnen betekenisvol zijn. Waar we natuurlijk graag naartoe willen, is dat we straks genoeg data hebben om ook bij een individueel kind te kunnen zeggen: je brein functioneert op die en die terreinen minder goed. Dat we een soort van groeicurves hebben waarop we de positie van ieder individueel brein kunnen aangeven. Een beetje zoals ze nu al bij het consultatiebureau doen. Daar worden kinderen gewogen en gemeten en dan worden hun gegevens vergeleken met die van honderdduizend andere Nederlandse kinderen. En als dan blijkt dat ze significant afwijken van die voorspelde groeicurves, kijkt een kinderarts of er misschien iets aan de hand is.’

Dan zou dus ieder Nederlands kind geregeld een hersenscan krijgen?

‘Ja. Laten we zeggen: als je een reden hebt om het nader te onderzoeken. Maar dan moeten we dus wel eerst van zo’n tienduizend kinderen de hersenmaten hebben, plus de uitkomsten van de bijbehorende hersentestjes. Dan heb je curves waarmee je daarna ieder kind kunt vergelijken. Maar dat onderzoek is natuurlijk heel duur.’

Is het wel wenselijk? Dat zwart-op-wit komt te staan dat een kinderbrein zich niet normaal ontwikkelt?

‘Je bedoelt: is dat niet stigmatiserend? Ik denk dat je hier de oorzaak van veel media-onrust aanroert. Dat men denkt: als iets in de hersenen zit, is het voor eeuwig en altijd vastgelegd. Dan zit zo’n kind dus mooi levenslang opgescheept met een ziek brein. Maar dat hoeft helemaal niet zo te zijn. De hersenen ontwikkelen zich namelijk niet alleen door genetische aanleg. Erfelijkheid is maar één ding. Omgevingsinvloeden spelen ook een rol. Bij een kind dat aanleg heeft om ADHD te ontwikkelen, kunnen gunstige omstandigheden de sterkte van dat genetische effect nog aardig dempen.’

Waar denkt u dan aan?

‘Bijvoorbeeld aan een gestructureerde opvoeding. Daarmee hebben ouders dus echt wel invloed. Een gezond verstand helpt ook, dan kun je veel compenseren met goede schoolprestaties. En weinig pech, weinig stress. Want bij iemand die een echte stoornis ontwikkelt, spelen negatieve levenservaringen bijna altijd ook een rol.’

Zijn die negatieve invloeden de afgelopen decennia een grotere rol gaan spelen?

‘Dat is goed mogelijk. Het tempo in de samenleving is zo enorm veel hoger geworden. Je zou voor de grap eens naar een voetbalwedstrijd van een eeuw geleden moeten kijken. Dan zie je oude mannetjes in een slakkengang rondlopen. Alles gaat nu sneller. Als je na een vergadering op je smartphone kijkt, vind je twintig nieuwe mails plus een reeks berichten over een persconferentie in Amerika. Al die informatie moeten we maar verwerken.’

Kan dat ook de sterke stijging van het aantal ADHD-diagnoses verklaren?

‘Het kan er beslist aan bijdragen dat een aanleg tot ADHD vaker tot uiting komt. Wat dat betreft zie ik geen enorme tegenstelling tussen mijn opvattingen en die van critici die zeggen dat onze manier van leven de aandoening veroorzaakt. Alleen is mijn conclusie daaruit niet dat we moeten ophouden die diagnoses te stellen. Want dan helpen we degenen die er last van hebben niet.

‘ADHD’ers gaan vaker zonder diploma van school, kiezen vaker verkeerde partners, worden vaker ontslagen’

De andere kant van het verhaal is namelijk, en dat wordt door die critici echt onvoldoende belicht, dat ADHD een leven lang veel narigheid kan veroorzaken. Het is weliswaar geen dodelijke ziekte, maar het maakt je kans voortijdig te overlijden wel twee tot drie keer groter. Door ongelukken, vechtpartijen, drugsgebruik… Verder gaan ADHD’ers vaker zonder diploma van school, kiezen ze vaker verkeerde partners, worden ze vaker ontslagen. En ze hebben meer kans op een burn-out, doordat ze te makkelijk taken aannemen en hun werk minder goed kunnen plannen.’

Maar wat heeft u mensen dan te bieden na een diagnose?

‘Op korte termijn kunnen medicijnen de symptomen behoorlijk hanteerbaar maken. Helaas gaan mensen die ze slikken op langere termijn niet beter functioneren. Om dat te onderzoeken zijn in Amerika zeshonderd kinderen jarenlang gevolgd. Na zestien jaar was er geen verschil in functioneren zichtbaar tussen de groep die wel en de groep die geen medicatie kreeg. Er is dus absoluut behoefte aan nieuwe medicatie of andere doeltreffende behandelingen.’

Heeft u al een idee in welke richting die gezocht moeten worden?

‘Nee. Daarvoor moet je ook een duidelijker idee hebben van de onderliggende processen die tot ADHD leiden, en daar weten we nog niet genoeg van. Het is zelfs nog maar helemaal de vraag of je wel kunt spreken van één aandoening. Inmiddels vermoeden we dat er sprake is van meerdere, biologisch van elkaar verschillende vormen. We denken nu dat er vijf, zes mechanismen zijn die tot ADHD leiden.
Zo is bij de een waarschijnlijk vooral de prefrontale cortex iets kleiner, wat maakt dat diegene moeite heeft met plannen. De ander heeft problemen met tijdschatting. Een volgende vindt het moeilijk prikkels weg te filteren – lukt het jou die motormaaier onder mijn raam te negeren? – en bij weer een ander zit het probleem met name in het beloningscentrum in de hersenen; die vindt het lastig om voor die toets van volgende week te leren als het nu lekker weer is. Om maar een paar routes naar ADHD te noemen. Het gedrag is uiteindelijk min of meer hetzelfde, maar de oorzaak is anders.

‘De afwijkingen in het brein zouden ook het gevolg kunnen zijn ADHD-gedrag’

En om het nog wat ingewikkelder te maken: je kunt je zelfs afvragen of de verschillen die we in de genoemde breingebieden hebben gevonden, wel de bron zijn van ADHD. Het zou ook kunnen dat die afwijkingen er het gevolg van zijn. Dus van het probleemgedrag dat wij ADHD noemen. Als jij veel gaat sporten, beïnvloedt dat niet alleen je spieren, je brein verandert ook. En als jij weinig tijd besteedt aan het organiseren van je leven, en het deel van de hersenen dat actief wordt bij het maken van plannen dus weinig gebruikt, dan ontwikkelt dat breingebied zich minder.’

Bracht dat u op het idee om onderzoek te gaan doen naar nieuwe behandelingen?

‘Inderdaad, we kijken steeds meer naar lifestyle-ingrepen. Ook omdat veel ouders erom vragen. Want het idee dat die het liefst, lekker makkelijk, een pilletje in hun kind stoppen, klopt niet. Veel ouders zijn daar heel kritisch op.
We doen bijvoorbeeld onderzoek naar het effect van mindfulness. Daarvoor geven we trainingen aan het kind en minstens een van de ouders. Want het is met mindfulness net als met vioolles: als de ouders het maar onzin vinden, wordt het gewoon niets. Dus je wilt dat in elk geval een van hen ook gaat oefenen met meditatie om beter te leren focussen en wat meer te reflecteren. En je ziet: als ouders die skills ontwikkelen, heeft dat meteen effect op een kind.
Verder zijn we bezig met een dieetonderzoek. Dit vanuit de gedachte dat een deel van de kinderen met ADHD overgevoelig is voor bepaalde voedingsmiddelen. In 2011 is daarop bij ons al iemand gepromoveerd, Lidy Pelsser. Maar zij deed haar onderzoek nog vanuit de gedachte dat er bij die kinderen sprake was van een allergie, dus van een immunologische reactie op heel gewone ingrediënten.’

Inmiddels zit u op een ander spoor?

‘Ja. Het idee is nu dat er bij deze kinderen iets mis is met hun microbioom, de bacteriepopulatie in hun darmen; dat minder gunstige bacteriestammen daar overheersen. Het zou kunnen dat het slijmvlies daardoor bepaalde eiwitten doorlaat die het brein beschadigen. Een andere theorie stelt dat de samenstelling van het microbioom van invloed is op de hoeveelheid neurotransmitters in de hersenen, en daarmee op hun functioneren. Hoe dan ook, het idee is nu dat je zo’n ontregeld darmsysteem als het ware kunt resetten met een dieet, en dat je daarmee het aantal ADHD-symptomen sterk kunt terugbrengen.’

En, werkt het?

‘Het onderzoek loopt nog, maar wat we al wel hebben vastgesteld, is dat ratjes ADHD-achtig gedrag gaan vertonen wanneer je ze injecteert met de faeces van kinderen met ADHD. Dat past dus goed in het plaatje dat ik zojuist schetste, van een hersenaandoening die elders in het lichaam begint. Dat is een spannende ontwikkeling. De psychiatrie is heel erg op de hersenen gericht, maar die zijn natuurlijk wel onderdeel van het lichaam.’

Auteur: Anne Pek

Dit artikel verscheen eerder in Psychologie Magazine

45261