De patiënt heeft al jaren een onbedwingbare angst voor vettigheid. Zijn dagen zijn gevuld met wassen, wassen en nog eens wassen. De dwangstoornis beheerst zijn leven volledig. Misschien kan een revolutionaire behandeling daar verbetering in brengen.

Het grote breinboek

Bestel nu het grote breinboek in onze webshop!

Op het kaalgeschoren hoofd van de patiënt zitten twee grote pleisters. Daaronder zitten elektroden die diep in zijn brein zijn geplaatst. Er lopen draadjes van de pleisters naar een kastje met batterijen. Via de elektroden kunnen zo stroomstootjes worden afgegeven in de hersenen. Als de testfase goed verloopt, wordt het kastje in de borst van de patiënt geïmplanteerd en worden de draadjes onderhuids doorgetrokken, zodat er van buiten niets van te zien is.

De testleider presenteert de patiënt een glazen doosje met boter, met het deksel erop. Hij gruwelt ervan. Dan zet de arts met zijn afstandsbediening de stimulator aan. Plots krijgt de patiënt een blij gevoel. Op bevel opent hij het doosje boter, steekt zijn vinger erin, likt hem af. ‘Mmm, lekker,’ zegt hij. Hij schudt zelfs de met boter besmeurde hand van de onderzoeker. Zodra de stimulator wordt uitgeschakeld, klaagt de patiënt over de smerige behandeling en wil hij onmiddellijk zijn handen wassen.

Verbluffend resultaat

Dit is een verslag van een van de eerste experimenten van Bart Nuttin, hoogleraar in Leuven. Hij bracht in 1998 voor het eerst elektroden aan in de hersenen van acht proefpersonen met een obsessieve compulsieve stoornis (ocs), ofwel dwangstoornis. ocs, waar 2 à 3 procent van de bevolking aan lijdt, is erg moeilijk te behandelen. Zo’n 10 procent van de patiënten reageert niet op medicijnen of gedragstherapie.

De elektrostimulatie van de hersenen heeft een verbluffend resultaat. Mensen die jarenlang belemmerd werden door hun stoornis, krijgen weer enige controle over hun gedrag. ocs-patiënten zijn vaak gedeprimeerd, maar als de stimulator aanstaat, verandert hun stemming in een oogwenk. Hun angst neemt af en ze kunnen hun onweerstaanbare dwanghandelingen beter tegenhouden. Zodra de stimulatie wordt stopgezet, vervallen zij in hun oude patroon.

Tot nog toe is de techniek wereldwijd slechts bij twintig mensen toegepast. Prof. dr. D.A. Bosch, neurochirurg in het amc in Amsterdam, gaat de komende jaren zestien Nederlandse ocs-patiënten voor onderzoek voorzien van een stimulator. Daarbij worden twee elektroden geplaatst diep in het limbisch systeem, dat beschouwd wordt als de zetel van de emoties. Uit hersenscans is gebleken dat bepaalde hersengebieden bij ocs-patiënten hyperactief zijn. Door de verbindingen tussen de thalamus (onderdeel van het limbisch systeem) en de frontale cortex te prikkelen, verminderen de symptomen van de stoornis. Waarom is niet zeker. Onderzoekers vermoeden dat het toedienen van een grote hoeveelheid elektrische prikkels in een hersengebied zoveel ‘ruis’ geeft, dat andere hersenstructuren geen duidelijk signaal meer ontvangen. Daardoor wordt de verstoorde communicatie lamgelegd. Psychiater Irene van Vliet van het Leids Universitair Medisch Centrum: ‘Als je één keer hard met een hamer op je vingers slaat, heb je erge pijn. Maar als je twintig keer slaat, voel je niets meer. Misschien kun je het daarmee vergelijken.’

Er zijn veel minder bijwerkingen dan bij de medicijnen voor ocs. Het grootste nadeel van de techniek: de patiënt moet elke vijf tot twaalf maanden geopereerd worden om de batterijen in het geïmplanteerde kastje te vervangen.

Nooit meer snijden

Het inbrengen van elektroden in hersenen is niet nieuw: Bosch heeft de techniek al talloze malen toegepast bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Maar hij gaat voor het eerst hersenoperaties uitvoeren op psychiatrische patiënten. Veel mensen vinden dat een griezelig idee. Bovendien doet het de oudere generatie neurochirurgen en psychiaters denken aan de in diskrediet geraakte lobotomie, een radicale ingreep die op grote schaal werd toegepast halverwege de vorige eeuw (zie kader). Een verfijnde variant van die lobotomie vindt desondanks tot op de dag van vandaag plaats. Het toezicht is zeer streng: alleen ernstige ocs-patiënten komen in aanmerking voor de ingreep, en alleen als behandelingen als gedragstherapie of psychofarmaca niet werken.

De plaats waar tegenwoordig gesneden wordt om ocs-patiënten te genezen, de verbinding tussen de voorhoofdskwabben en het limbisch systeem, is precies dezelfde als waar neurochirurg Bosch zijn elektroden gaat plaatsen. Met de afstandsbediening zijn het voltage en de frequentie van buitenaf aan te passen, tot de optimale stimulatie voor een patiënt gevonden is. Het grootste verschil: doorsnijding is definitief, elektrostimulatie omkeerbaar. Blijkt het inderdaad goed te werken, dan is het snijden in het brein wellicht voorgoed verleden tijd.

Psychiater Irene van Vliet, voorzitter van de landelijke werkgroep die alle aanvragen voor psychochirurgie bij ocs moet beoordelen, houdt een slag om de arm. ‘Theoretisch is het een mooie techniek, maar het is nu nog een experimentele behandeling. Er zijn bijwerkingen: de patiënt kan doorschieten in een manie, en strikt genomen zijn de positieve stemmingen ook een onbedoelde bijwerking. Desondanks is het zeer de moeite waard om te onderzoeken.’

Wantrouwen

Sleutelen in het brein van psychiatrische patiënten: er blijft wantrouwen. ‘Ik ga toch ook niet met een soldeerbout mijn computer te lijf als de software hapert,’ stelt universitair docent filosofie Gert-Jan Lokhorst, auteur van een kritisch boek over psychochirurgie. ‘Angst en depressie zijn niet te lokaliseren in ons hoofd. Hoe verfijnd de technieken ook zijn, opereren blijft grof geschut. We weten echt niet zoveel méér van de hersenen dan in de jaren vijftig.’

Psychiater Irene van Vliet bestrijdt dit. ‘We weten wél veel meer. Op hersenscans kunnen we zien welke hersendelen bij psychische ziekten over- of onderactief zijn. Natuurlijk blijven er vragen. Maar over de normaalste zaken als de werking van paracetamol weten we ook weinig, behalve dat het werkt.’

Lokhorst waarschuwt voor misbruik: ‘Mensen met geestelijke problemen zijn makkelijke proefkonijnen.’ Neurochirurg Bosch denkt dat het nooit meer zo uit de hand kan lopen als met de lobotomie in de jaren veertig en vijftig. ‘De patiënt is veel mondiger en de ethische controle is zeer streng.’ Er zijn nauwkeurig omschreven internationale richtlijnen voor het toepassen van elektrostimulatie bij ocs’ers: zo moet de patiënt vrij kunnen beslissen, de familie moet akkoord zijn, en de ingreep mag niet worden uitgevoerd om sociale of politieke redenen. Psychiater Van Vliet: ‘Het is een ingrijpende behandeling, maar met al het toezicht is misbruik uitgesloten. De patiënten willen zélf juist graag. Natuurlijk veranderen deze mensen door de operatie als persoon. Als de angst vermindert, verandert hun hele wezen. Zij krijgen hun leven terug.’ n

Hersenchirurgie tegen stoornissen

Het idee dat hersenchirurgie een methode zou zijn om psychische stoornissen te verhelpen, dateert uit de jaren 1890. Een Duitse onderzoeker verwijderde een deel van de temporaalkwabben bij honden en ontdekte dat de dieren minder agressief werden. Dat gold ook voor chimpansees bij wie een verbinding in de voorhoofdshersenen werd beschadigd.

De Portugese hersenchirurg Antonio Egaz Moniz paste in de jaren 1930 een vergelijkbare techniek toe bij psychotische patiënten: hij sneed de zenuwbanen door tussen de voorhoofdskwabben, waar complexe informatieverwerking plaatsvindt, en het dieper gelegen limbisch systeem, de zetel van de emoties. Daardoor hadden ze geen last meer van repeterende gedachten, en sommigen werden er tevens rustiger van. De ingreep werd in de volksmond al snel ‘lobotomie’ genoemd.

In de jaren veertig en vijftig paste de beruchte arts Walter Freeman lobotomie lukraak toe bij tal van stoornissen, van schizofrenie tot depressie en ‘moeilijk’ gedrag bij kinderen. Hij trok in een caravan van gesticht naar gesticht om met een ijspriem de rust te herstellen in de overvolle instellingen. Hij tikte het voorwerp onder lokale verdoving via de oogkassen naar binnen met een hamertje, maakte een zwiepende beweging en sneed zo de hersenbanen in de frontaalkwabben door. Zo’n 50.000 mensen ondergingen de operatie; ongeveer vier procent bezweek eraan. Sommigen knapten er inderdaad van op, maar de meeste patiënten kampten met extreme bijwerkingen zoals totale apathie en verlies van ieder initiatief. De opkomst van psychofarmaca in de jaren zestig maakte een einde aan deze praktijken.